Souběh dvou oportunních infekcí jako první projev HIV

Download PDF

Authors: P. Geier ¹; T. Prax ¹; O. Vincent ²; J. Mračková ³
Authors‘ workplace: Neurologická klinika FZS Univerzity, Pardu bice, Nemocnice Pardubického, kraje, a. s. ¹; Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Pardubického kraje, a. s. ²; Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň ³
Published in: Cesk Slov Neurol N 2020; 83/116(4): 431-433
Category: Letter to Editor
doi: https://doi.org/10.14735/amcsnn2020431

Vážená redakce,

původci oportunních infekcí jsou patogeny, které u zdravých jedinců převážně nezpůsobí onemocnění, nebo zapříčiní pouze jeho benigní průběh. Jinak je tomu u imunokompromitovaných jedinců, kde mohou takovéto infekce probíhat mnohdy i fatálně. Nejčastější výskyt oportunní infekce je u nemocných s HIV. Nejběžnějšími patogeny jsou u těchto nemocných Pneumocystis jirovecii a Toxoplasma gondii, koinfekce jsou však vzácné [1]. Klinicky jsou hlavními příznaky poškození mozku toxoplazmózou bolesti hlavy, fokální příznaky (podle lokalizace lézí CNS), teplota může být zvýšená, meningeální příznaky bývají vyjádřeny zřídka. Rozvoj příznaků bývá v řádu dní. CT a MR mozku ukazují vícečetné, často bilaterální léze obvykle s prstenčitým lemem a s perifokálním edémem. Likvorologický nález může být normální, či s nevýznamnou hyperproteinorachií a lymfocytární pleocytózou. Pneumocystis jirovecii je téměř výlučně plicní patogen [2]. Pneumocystóza probíhá obvykle pod obrazem pneumonie s postupně progredující dušností, subfebriliemi a neproduktivním kašlem [3]. Začátky onemocnění mohou být překryty ostatními příznaky postupující HIV infekce. Bez léčby jsou obě tyto nákazy u nemocných s HIV smrtelné. V našem sdělení popisujeme případ mladého nemocného s mozkovou toxoplazmózou a současně pneumocystovou pneumonií, které byly první manifestací postižení virem HIV.

31letý muž rumunské národnosti byl přijat k hospitalizaci pro týden trvající bolesti hlavy, diplopii, fotofobii, nestabilitu při chůzi a zvracení. Vstupně byl febrilní, objektivně neurologicky byla zjištěna paréza nervus okulomotorius vpravo, horizontální nystagmus, periferní paréza nervus facialis vlevo, meningeální syndrom horního typu, lehká levostranná hemiparéza. Bylo vysloveno podezření na neuroinfekci. Příjmové laboratorní vyšetření neukázalo významnější patologii. Nekontrastní CT mozku zobrazilo víceložiskové postižení v bílé hmotě obou hemisfér (více vpravo) i infratentoriálně s kolaterálním edémem. Tento nález posléze ozřejmila i MR mozku včetně postkontrastního vyšetření (obr. 1). Na MR bylo krom výše uvedeného patrné také postižení obou optických nervů. Diferenciálně diagnosticky bylo tedy dále zvažováno demyelinizační onemocnění, především typu akutní diseminované encefalomyelitidy. V likvoru zjištěna hraniční pleocytóza (smíšená s převahou monocytů), mírná hyperproteinorachie, ostatní základní likvorologické vyšetření bylo v normě. Zahájili jsme pulzní léčbu intravenózními kortikosteroidy (methylprednisolon). Následně byla hlášena pozitivita HIV ze séra, kterou později potvrdilo i konfirmační vyšetření v Národní referenční laboratoři pro HIV/AIDS. Nemocný se nacházel ve stadiu těžkého imunodeficitu s počtem CD4+ T lymfocytů 140/µl a vysokou virovou náloží HIV RNA 583 000 kopií/ml.

MR mozku – rozsáhlé ložiskové postižení intrakraniálních struktur s maximem v oblasti bazálních ganglií vpravo, některé léze
jsou expanzivní, s vazogenním edémem.<br>
Fig. 1. Brain MRI – extensive focal involvement of intracranial structures, especially in right-sided basal ganglia; some lesions are expansive with vasogenic edema. — Image 1. MR mozku – rozsáhlé ložiskové postižení intrakraniálních struktur s maximem v oblasti bazálních ganglií vpravo, některé léze jsou expanzivní, s vazogenním edémem.
Fig. 1. Brain MRI – extensive focal involvement of intracranial structures, especially in right-sided basal ganglia; some lesions are expansive with vasogenic edema.
A – sekvence FLAIR; B – T2 vážené zobrazení; C – difuzí vážené zobrazení; D – T1 vážené zobrazení
A – FLAIR sequence; B – T2-weighted imaging; C – diff usion-weighted imaging; D – T1-weighted imaging.

V odstupu jednoho dne byla zjištěna pozitivita toxoplazmózy v likvoru. Ve spolupráci s infektologem byla zahájena antiretrovirová a antibiotická terapie. V dalším průběhu došlo u nemocného k rozvoji pneumonie s respirační insuficiencí, s nutností umělé plicní ventilace. CT hrudníku zobrazilo zánětlivé konsolidace plicního parenchymu především v dolním laloku vpravo (obr. 2). Bronchoalveolární laváž prokázala přítomnost Pneumocystis jirovecii. Byla cíleně posílena antimikrobiální terapie – nově kombinace trimethoprim/sulfamethoxazol + pyrimethamin + sulfadiazin. V následujících dnech se objevilo krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, ztráty byly hrazeny podáním krevních derivátů. Nemocný byl poté stabilizován, po zahájení antiretrovirové terapie stoupl počet CD4+ T lymfocytů a poklesla virémie. Kontrolní MR mozku ukázala významnou regresi původního nálezu (obr. 3). Postupně došlo k celkovému zlepšení stavu nemocného a po intenzivní rehabilitaci k jeho návratu do běžného života (zcela soběstačný, chůze na delší vzdálenost s jednou holí).

CT hrudníku – rozsáhlé nehomogenní konsolidace v dolním laloku vpravo, mnohočetné okrsky opacit mléčného skla v pravém
plicním křídle – zánětlivý proces.<br>
Fig. 2. Chest CT – extensive non-homogenous consolidations in the right lower lobe; multifocal ground-glass opacity in the whole
right lung – infl ammatory process. — Image 2. CT hrudníku – rozsáhlé nehomogenní konsolidace v dolním laloku vpravo, mnohočetné okrsky opacit mléčného skla v pravém plicním křídle – zánětlivý proces.
Fig. 2. Chest CT – extensive non-homogenous consolidations in the right lower lobe; multifocal ground-glass opacity in the whole right lung – infl ammatory process.
A – axiální rovina; B – koronární rovina.
A –axial view; B – coronal view

MR mozku (sekvence FLAIR): kontrolní zobrazení po léčbě – výrazná regrese původních lézí.<br>
Fig. 3. Brain MRI (FLAIR): control imaging after treatment – significant regression of previous lesions. — Image 3. MR mozku (sekvence FLAIR): kontrolní zobrazení po léčbě – výrazná regrese původních lézí.
Fig. 3. Brain MRI (FLAIR): control imaging after treatment – significant regression of previous lesions.

Zavedením kombinované antiretrovirové terapie a chemoprofylaxe výskyt oportunních infekcí u nemocných s HIV výrazně poklesl. Nejčastější jsou tak tyto infekce u nemocných, kteří o své primární diagnóze nevědí, kteří odmítají léčbu nebo jsou k léčbě rezistentní [4]. Mozková toxoplazmóza se vyskytuje až u 10-20% nemocných v pokročilém stadiu HIV [5]. V našich končinách však není na tuto diagnózu dosud zcela běžně pomýšleno. Včasné odhalení HIV infekce by přitom umožnilo co nejčasnější zahájení léčby, současně by zdravotníci nebyli zbytečně vystavováni riziku profesionální infekce [6]. Cílem této kazuistiky je tedy upozornit na nutnost zvažovat HIV pozitivitu a probíhající oportunní infekci u nemocných s fokálním postižením CNS v kombinaci s horečnatým stavem, zejména pokud se – jako v našem případě – jedná o nemocného ze země s vyšším výskytem HIV. Ve vzácnějších případech se může dokonce jednat o souběh infekcí způsobených dvěma různými oportunními patogeny, který s sebou nese krom diagnostických obtíží také zvýšené terapeutické nároky. Vzhledem k tomu, že takovýchto nemocných není mnoho, nejsou ani sjednocené postupy pro jejich léčbu. Bruck et al sestavili na základě kazuistik 4 nemocných doporučení pro léčbu současně probíhající pneumocystové pneumonie a mozkové toxoplazmózy: 1)trimethoprim/sulfamethoxazol + pyrimethamin + sulfadiazin, 2) atovaquon + pyrimethamin + sulfadiazin, 3) trimethoprim/sulfamethoxazol + pyrimethamin + clindamycin, 4) pyrimethamin + clindamycin + primaquin [7]. V našem případě jsme se řídili prvním z uvedených postupů, který se následně ukázal jako úspěšný.

Tímto sdělením chceme také dokladovat, že i HIV pozitivní nemocní v závažném stavu mohou výrazně profitovat z časné diagnostiky a kvalitní intenzivní péče a dosáhnout uspokojivého výsledného klinického stavu.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Přijato k recenzi: 1. 2. 2020

Přijato do tisku: 20. 5. 2020

MUDr. Jolana Mračková, Ph.D.

Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 923/80

323 00 Plzeň

e-mail: mrackovaj@fnplzen.cz

Sources

Rey MF, Mary Ch, Sanguinetti D, et al. Successful Treatment of Pulmonary and Cerebral Toxoplasmosis Associated with Pneumocystis Pneumonia in an HIV patient. Diseases 2017; 5(4): 35.
Mills J. Pneumocystis carinii and Toxoplasma gondii infections in patients with AIDS. Rev Infect Dis 1986; 8(6): 1001-11.
Sabbagh W, Darwich NS. Pneumocystis Jiroveci Pneumonia and Newly Diagnosed Human Immunodeficiency Virus (AIDS) in a 63-Year-Old Woman. Am J Case Rep 2018; 8(19): 927-931.
Coelho L, Veloso VG, Grinsztejn B, et al. Trends in overall opportunistic illnesses, Pneumocystis carinii pneumonia, cerebral toxoplasmosis and Mycobacterium avium complex incidence rates over the 30 years of the HIV epidemic: a systematic review. Braz J Infect Dis 2014; 18(2): 196-210.
Machala L, Kodym P, Černý R. Toxoplazmóza. Interni Med 2005; 7(3): 120-122.
Černý R, Kapla J, Machala L. Ložiskové léze CNS u pacientů s HIV infekcí. Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(4): 374-378.
Bruck PE, Das S, Allan PS. Evidence-based practice: Management of combined toxoplasma meningo-encephalitis and Pneumocystis pneumonia in HIV. Virulence 2010; 1(4): 350-2.