Krátké kognitivní testy pro klinickou praxi

Souhrn

Zvyšující se výskyt kognitivních poruch při trendu stárnutí populace vyžaduje stále častější vyšetřování paměti a dalších kognitivních funkcí z mnoha dobrých důvodů. kognitivní poruchy se totiž často nedají zjistit z prostého rozhovoru, zejména při mírném stupni. Proto je v klinické praxi potřeba použít jakýkoli dostupný krátký kognitivní test v ordinacích především praktických lékařů, ale i lékařů dalších odborností pro časný záchyt –⁠ nejlépe ve stadiu mírné kognitivní poruchy. To je zásadní krok ke včasné diagnostice a zahájení adekvátní léčby vč. nastupující biologické intervence monoklonálními protilátkami, která může významně zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu života pacientů i jejich pečovatelů. Smyslem tohoto přehledu je podat výčet možností z mezioborových doporučení, ze kterých lze vybírat. Jedná se o testy Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a test Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV), což jsou metodiky certifikované Ministerstvem zdravotnictví ČR. Dále jsou uvedeny charakteristiky českých verzí zahraničních testů, jako test slovní produkce zvířat, Addenbrookský kognitivní test (ACE-III), Montrealský kognitivní test (MoCA), test kreslení hodin (TKH), Mini-Cog a Mini-Mental State Examination (MMSE). Všechny validizované testy v ČR jsou dobře použitelné i pro slovenské kolegy vzhledem k velké jazykové a kulturní příbuznosti. Některý z uvedených testů je možné využít k průkazu kognitivního deficitu pro předpis kognitiv, protože od roku 2025 byla zrušena vazba výhradně na test MMSE. Uvádíme indikace kognitiv podle obou certifikovaných testů ALBA a POBAV. Testy jsou roztříděny podle možnosti detekovat mírnou kognitivní poruchu nebo demenci a podle délky trvání. Článek by měl přispět k většímu povědomí o krátkých kognitivních testech a k jejich většímu využívání především u osob ve vyšším věku.

Klíčová slova:

demence – Mini-Cog – Montrealský kognitivní test (MoCA) – Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV) – kognitivní test – Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) – Mini-Mental State Examination (MMSE) – Addenbrookský kognitivní test (ACE) – test slovní produkce zvířat – test kreslení hodin (TKH) – mírná kognitivní porucha (MKP)

„Zdání klame, ale testem vadne.“

 

 

Úvod

S narůstajícím věkem stárnoucí populace se poruchy kognitivních funkcí stávají stále častějšími. Mírná kognitivní porucha (MKP) a demence jsou stále více vnímány jako globální problém veřejného zdraví. Syndrom demence je pokles kognitivních funkcí ovlivňující každodenní život, zatímco MKP je lehčí forma postižení, která nenarušuje samostatnost [1,2]. Včasná identifikace poruch paměti je klíčová pro zahájení adekvátní terapie, která může zpomalit progresi onemocnění a přispět k udržení kvality života pacientů a jejich pečovatelů [3]. Znalost kognitivních funkcí vč. paměti může mít velký význam a důsledky při diagnostice a terapii u lékařů různých odborností (opomíjená či nesprávně užívaná medikace, nespolupráce aj). Vyšetření kognitivních funkcí provádíme, pokud si pacient nebo jeho okolí stěžuje na poruchy paměti, zapomíná na kontroly, neplní režimová opatření, neodpovídá přiléhavě, v rámci screeningu, potřebuje objektivizovat kognitivní poruchu pro předpis kognitiv u Alzheimerovy nemoci (AN), po mozkovém poškození, nebo když byl pacient odeslán k vyšetření paměti jiným lékařem. Krátké kognitivní testy používáme k detekci kognitivní poruchy (MKP či demence), ke zhodnocení její tíže a sledování vývoje [1,4,5]. Podle trvání mohou být krátké do 5 min nebo delší, obvykle  10–30 min [6].

Krátké kognitivní testy by měly být začleněny do pravidelných preventivních prohlídek seniorů [5,7]. Klíčovou roli ve screeningu kognitivní poruchy mají praktičtí lékaři, a to zejména u pacientů v rizikové věkové skupině, ev. u pacientů se známými rizikovými faktory rozvoje a progrese kognitivní poruchy. Časný záchyt demence v ordinaci praktického lékaře je zásadním krokem ke včasné diagnostice a zahájení adekvátní léčby, která může významně zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu života pacienta i jeho pečovatelů. Bude nutné zachytit pacienty právě v počátečním stadiu onemocnění (MKP), aby jim mohla být nabídnuta finančně náročná biologická léčba AN. Podle doporučených postupů z roku 2024 mají praktičtí lékaři provádět rutinní screening kognitivních funkcí v rámci preventivní prohlídky jedenkrát za dva roky u osob ve věku 65–80 let. Přestože je screening omezen na tuto věkovou skupinu, je nutné věnovat zvýšenou pozornost i starším pacientům, u nichž je prevalence demence nejvyšší. U osob starších 80 let je doporučeno aktivní vyhledávání kognitivního deficitu formou cíleného klinického vyšetření doplněného o objektivizovanou anamnézu od pečující osoby či rodinného příslušníka [7]. Dalším důvodem vyšetření kognitivních funkcí u praktického lékaře je stížnost samotného pacienta nebo jeho příbuzných na poruchy paměti. Statistiky za rok 2023 ukazují rostoucí využívání screeningu časného záchytu demence v ČR průměrně u 15 % osob ve věku 65–80 let. V různých regionech se ho zúčastnilo méně než 20 % pacientů dané věkové kategorie a na některých místech v republice byl dokonce pod 10% hranicí [8]. Proto by měl ke zlepšení situace přispět i tento  článek.

Kvalitní screeningový test by měl být dostatečně senzitivní, specifický, bezplatný, snadno administrativně proveditelný a dostupný i pro pacienty s lehkým zrakovým či sluchovým postižením [9]. Kvalitu testu nebo dotazníku určujeme podle senzitivity a specificity. Vyšetření kognitivních funkcí pomocí testů je jedním z pilířů diagnostiky demencí, především AN [10]. V tomto článku přinášíme přehled původních českých testů a adaptací zahraničních metod používaných v běžné praxi v ČR. Jejich výčet a psychometrické vlastnosti jsou v tab. 1 [11–25]. Korespondující autor přitom vychází ze svých bohatých zkušeností, protože se tématu kognitivního testování věnuje dlouhodobě. Vyvinul původní české testy a významně se podílel na převodu testů ze zahraničí do českého prostředí, jak vyplyne z dalšího textu a citací. Podrobněji popisujeme nedávno vyvinuté původní české nástroje a jejich novinky, protože o nich v tomto neurologickém časopise doposud nebyla zveřejněna souhrnná informace, na rozdíl od časopisů jiných odborností (Medicína pro praxi, Geriatrie a Gerontologie). České verze zahraničních testů byly již opakovaně publikovány v naší odborné literatuře. Proto u nich stručně upozorňujeme na jejich nejdůležitější vlastnosti. Tento článek je určen především pro lékaře různých odborností a také pro ostatní, kteří se podílejí na testování paměti pacientů, jako jsou psychologové, logopedi, zdravotní sestry, sociální pracovníci, ergoterapeuti či farmaceuti. Nejprve se zaměřujeme na testy pro detekci MKP, následně na testy využitelné ve stadiu demence. Dále je třídíme podle trvání na velmi krátké do  5 min a delší.

Testy pro mírnou kognitivní poruchu

Velmi krátké testy do 5 minut

Test Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA)

Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) je inovativní český test určený k rychlé detekci kognitivních poruch. Trvá pouze 2–3 min, nevyžaduje pomůcky a je vhodný i pro slabozraké pacienty [13]. Test se skládá ze dvou zkoušek. V testu věty pacient zopakuje větu o šesti slovech a po testu gest si ji vybaví. Mezi opakováním a vybavením si věty je test gest, při němž pacient nejprve předvede šest gest podle instrukcí a poté se je snaží vybavit v libovolném pořadí. Podrobnější popis testu ALBA zachycuje ukázkové vyplnění záznamového archu na obr. 1 a schéma na obr. 2. Paměť podle testu ALBA hodnotíme podle paměťového skóru ALBA, který vzniká jako součet počtu správně vybavených gest a slov věty. Paměť jedince tedy můžeme hodnotit podle tohoto skóru v širším rozsahu 0–12 bodů (maximálně šest slov a šest gest). Hraniční skór paměťového skóru ALBA se dobře pamatuje podle mnemotechnické pomůcky 50 % z maxima. Hraniční skór šest bodů platí pro osoby bez maturitního vzdělání, zatímco pro osoby s maturitním a vyšším vzděláním jsou nároky nepatrně vyšší se skórem nejméně sedm bodů. Vliv věku ze stejné studie je minimální [11]. Pro další rozlišení tíže poruchy můžeme použít mnemotechnickou pomůcku 25 % z maxima hraničního skóru, který tak činí 3 body. Mírné postižení je při 4–5 bodech bez maturity a 4–6 bodech s maturitou. Závažné postižení paměti odpovídá zbývajícímu rozsahu 0–3 body. Přehledně je uvedeno v tab. 2 [11,14,20,26]. Test ALBA je validizován pro detekci mírných kognitivních deficitů. Jeho vývoj a validizace byly popsány v českých i zahraničních publikacích [11,27,28]. K dispozici jsou také dvě alternativní verze testu [28]. Díky své jednoduchosti a rychlosti je test ALBA vhodný pro vyšetření pacientů v ambulancích, nemocnicích i na urgentních příjmech. S testováním ALBA je možné se snadno seznámit také na internetových stránkách a na YouTube [29,30].

Test Pojmenování obrázků  a jejich vybavení (POBAV)

Test Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV) je originální český test pro rychlé hodnocení kognitivních funkcí (sémantické a krátkodobé paměti). Pacient pojmenovává písemně jedním slovem 20 obrázků bez časového omezení a bezprostředně poté má znovu popsat co nejvíce obrázků během jedné minuty [13]. Obrázky jsou černobílé, a proto je kognitivně náročnější je rozpoznat a pojmenovat. V průběhu vývoje byly vytvořeny tři verze testu s pojmenováním podle prvních obrázků (ježková, opičí a nejnáročnější na pojmenování dveřní) [13,31]. Na obr. 3 je vyplněný a vyhodnocený záznamový arch pro dveřní verzi testu POBAV. Je prokázána spolehlivost paralelní ježkové a opičí formy, což podporuje jeho využití pro opakované měření kognitivních funkcí [32]. Pojmenování obrázků vybraných pro dveřní verzi vykazovalo vysokou konzistenci pojmenování mezi 5 290 běžnými osobami ČR ve věku 11–90 let a se vzděláním mezi 8–28 lety [31,33]. Provedení a vyhodnocení testu trvá 4–5 min, přičemž většinu úkonů (písemné pojmenování, písemné vybavení si obrázků) provádí pacient samostatně a lékař se věnuje jen zadání testu a jeho vyhodnocení. Během pojmenovávání obrázků pacientem vzniká časový prostor pro administrátora, např. k odeslání receptu nebo dopsání lékařské zprávy. Pro testování jsou potřeba předtištěný záznamový arch s obrázky a časomíra. Výsledky pro pojmenování a vybavení si obrázků se hodnotí samostatně. U pojmenování se hodnotí počet chyb v pojmenování, jako jsou nepojmenované nebo nesprávně pojmenované obrázky. Vybavení si obrázků se hodnotí podle počtu všech správně vybavených názvů obrázků. Při pojmenování obrázků by jedinci neměli udělat žádnou chybu. Tolerujeme nejvýše jednu chybu. Za mírnou poruchu považujeme 2–3 chyby. Závažná porucha odpovídá čtyřem chybám a více. Ve fázi vybavení názvů obrázků by si měl jedinec vzpomenout a napsat nejméně třetinu z maxima 20 obrázků, tedy obvykle mezi 5–8 názvy obrázků v závislosti na věku, vzdělání a pohlaví. Další rozlišení tíže poruchy je stejné jako u testu ALBA. Mírné postižení je mezi třemi a hraničním počtem názvů obrázků. Závažné postižení krátkodobé paměti odpovídá 0–2 názvům obrázků. Nedochází ke stropovému efektu vysokých nebo maximálních skórů. Rozdělení skórů na normální, mírně a zřetelně abnormální v testu POBAV je uvedeno v tab. 2. České normy jsou ke stažení na internetových stránkách [29]. Při dlouhodobém sledování pozorujeme u některých pacientů tzv. houpačkový fenomén v testu POBAV, což dobře vystihuje kognitivní protizměny jako překývnutí na kyvadlové houpačce. Postupně se zvětšuje počet chyb v pojmenování, a tedy progreduje porucha sémantické paměti. Zároveň se snižuje počet správně si vybavených názvů obrázků, a tedy progreduje porucha krátkodobé paměti [34]. Test POBAV vykazuje vysokou shodu s Montrealským kognitivním testem (MoCA), zejména u seniorů v institucionální péči. Nabízí rychlejší a praktičtější alternativu zaměřenou na jazykové a paměťové schopnosti [35]. Test je obzvláště užitečný při rychlém screeningu paměťových deficitů a při identifikaci MKP nebo raných stadií demence [12,36]. Na našem pracovišti se test POBAV používá nejen u pacientů s podezřením na kognitivní poruchy, ale i u jejich potomků, často spolu se SPECT mozku pro hodnocení mozkové perfuze [37]. Test POBAV je také vhodný pro primární péči i urgentní příjmy [7]. S administrací a vyhodnocením testu je možné se snadno seznámit na internetových stránkách a na YouTube [38].

Společné využití obou certifikovaných testů ALBA a POBAV

Společné využití testů ALBA a POBAV nabízí rychlé a efektivní rozpoznání kognitivních poruch, zejména MKP v různých klinických situacích [34,39]. Oba testy, ALBA a POBAV, byly uznány jako certifikované metodiky Ministerstvem zdravotnictví, a proto jsou certifikovanými testy [40–42]. Zaměřují se na vybavení si informací, což je důležité pro odhalení raných stadií kognitivních poruch [43]. Senzitivity a specificity obou testů pro MKP a demence jsou uvedeny v tab. 1. Oba testy doporučujeme použít pokud možno současně, protože každý měří něco jiného a jinak, takže získáme komplexnější pohled na kognitivní funkce. Kombinace tří skórů obou testů (paměťový skór ALBA, počet chyb v pojmenování obrázků, počet správně si vybavených názvů obrázků) umožňuje vytvořit deset kognitivních profilů, které přesněji odrážejí charakter a závažnost poruch. Pokud jsou všechny výsledky v mezích normy, jedná se o kognitivní profil 1. V případě pouze jednoho abnormálního výsledku ze tří se jedná o profil 2, 3 a 4. Tři kombinace dvou abnormálních skórů ze tří tvoří profily 5, 6 a 7, což odpovídá mírnému postižení kognitivních funkcí. Profily 8–10 popisují abnormální všechny tři skóry testů, a jedná se o závažné postižení. Detaily kognitivních profilů jsou uvedeny v tab. 3. Na našem pracovišti zjišťujeme přínos obou testů ALBA a POBAV u pacientů po CMP podle doporučení komplexní péče [44]. Testy ALBA a POBAV jsou využívány pro screening kognitivních poruch v certifikovaných lékárnách v ČR [45,46]. Od roku 2019 bylo vyšetřeno 6 323 zájemců o testování paměti v lékárnách BENU, přičemž 20 % mělo pozitivní nález a doporučení k dalšímu vyšetření u lékařů (interní sdělení). Oba testy jsou jednou z vyšetřovacích možností pro praktické lékaře [7]. Tyto testy jsou také propláceny některými zdravotními pojišťovnami, pokud je administrují certifikovaní kliničtí logopedové nebo lékárníci [47,48]. Pro správné provádění, vyhodnocování a interpretaci obou testů jsou na internetových stránkách volně dostupné záznamové archy, české normy, odkazy na publikace, videoukázky testování reálných pacientů, dva online kvízy pro uživatele a odkazy na elektronické vzdělávací kurzy ke každému testu za 2 kredity od České lékařské komory na vzdělávacím portálu Medicínské vzdělání [29,49,50]. Certifikované testy ALBA a POBAV jsou jediné testy, které mají tuto komplexní podporu pro jejich užívání v klinické praxi v ČR. To není u žádné české verze zahraničních testů, které mohou být prováděny a vyhodnocovány lékaři nejednotně, a tudíž i různě měřit stejnou kognitivní výkonnost. Zjednodušení vyšetření oběma testy poskytují i trhací bloky s formuláři od firmy Schwabe, k vyžádání zasláním na e-mail monika.taterova@schwabe.cz.

Indikace kognitiv podle obou certifikovaných testů ALBA a POBAV

Nově od roku 2025 je možné použít oba certifikované testy k objektivnímu průkazu postižení kognitivních funkcí pro předpis inhibitorů acetylcholinesterázy (IAChE: donepezil, rivastigmin, galantamin) a memantinu, protože byla zrušena vazba na jediný test Mini-Mental State Examination (MMSE). Smyslem jejich využívání pro tento účel je zahajovat a končit léčbu kognitivy dříve než při používání MMSE. V ČR jsou IAChE a memantin hrazeny z veřejného zdravotního pojištění až při stanovení diagnózy demence v rámci AN. K jejich úhradě jsou vyžadovány objektivní průkaz poruchy kognitivních funkcí i narušení schopností v oblasti aktivit běžného života. Obě lékové skupiny nasazujeme postupně, IAChE pro lehkou a středně těžkou demenci, memantin ve stadiu středně těžké a těžké demence, možná je i kombinace obou, a to u středně těžké demence. Autoři se domnívají, že by bylo vhodné zvážit možnost nasazení této léčby již ve stadiu MKP, kdy by včasná intervence mohla přispět ke zpomalení progrese onemocnění a zachování funkční autonomie pacienta. Zdravotní pojišťovny však v tomto stadiu nehradí IAChE pro nedostatek důkazů. Při časném záchytu MKP způsobené AN si pacient může zakoupit IAChE na vlastní náklady. Pro proplácení zdravotními pojišťovnami je třeba paradoxně vyčkat na progresi a ztrátu soběstačnosti, a tedy rozvoj  demence.

V předchozích již neplatných indikačních kritériích pro preskripci IAChE byly stanoveny číselné prahové hodnoty skórů MMSE. Pokud bychom měli postupovat analogicky s výsledky testů ALBA a POBAV, navrhujeme následující postup. Lék ze skupiny IAChE je hrazen u pacientů s potvrzenou diagnózou demence u AN u lehké a střední demence, pokud jsou přítomny poruchy krátkodobé paměti současně v obou testech ALBA a POBAV. Porucha krátkodobé paměti je definována, pokud je paměťový skór testu ALBA roven šesti bodům a méně (hraniční skór odpovídá pravidlu 50 % maximálního skóru 12 bodů) a současně si pacient vybaví šest názvů obrázků a méně v testu POBAV (hraniční skór odpovídá pravidlu třetiny z maximálního skóru 20 obrázků). Tab. 4 uvádí přesnější rozmezí skórů testů ALBA a POBAV, která slouží pouze jako orientační vodítko, a nelze je tedy považovat za závazná kritéria. Samotný počet bodů v testu nemusí odpovídat klinické realitě, která je ovlivněna rozmanitostí kognitivních poruch a řadou dalších faktorů s potenciálním dopadem na výsledek. Na počtu chyb v pojmenování v testu POBAV pro účely preskripce kognitiv nezáleží. Jedná se o dlouhodobou sémantickou paměť a psaný jazyk, které pravděpodobně IAChE nebudou ovlivněny. Zároveň je nezbytné doložit nedostatečnou soběstačnost pacienta. To lze provést dvěma způsoby: buď rozhovorem s pečující osobou či blízkým příbuzným, který bude zaměřen na instrumentální aktivity běžného života, např. na schopnost samostatně užívat léky, cestovat, nakládat s financemi, ovládat telefon nebo spotřebiče, nebo pomocí Dotazníku funkčního stavu (FAQ) či dalších validovaných českých verzí zahraničních dotazníků zaměřených na soběstačnost.

Podle kritérií zdravotní pojišťovny je třeba stav pacienta hodnotit pravidelně v intervalu 3–6 měsíců. Komplexní vyšetření zahrnuje opakování kognitivních testů ALBA a POBAV, posouzení neuropsychiatrických příznaků a aktivit denního života. Léčbu IAChE vysazujeme, pokud při kontrolních vyšetřeních došlo k progresi do těžké demence se skóry testů ALBA a POBAV  mezi 0–1.

Memantin je hrazen zdravotní pojišťovnou u středně těžké a těžké demence. V těchto fázích demence bude mít větší význam posouzení nesoběstačnosti než kognitivní testování. Pokud bychom přesto chtěli mít nějaká orientační vodítka podle skórů certifikovaných testů ALBA a POBAV, jednalo by se o paměťový skór ALBA přibližně v rozmezí 0–1 bod a v testu POBAV 0–1 vybavený obrázek. Léčbu memantinem vysazujeme, pokud při kontrolních vyšetřeních nedošlo k efektu na neuropsychiatrické příznaky, nesoběstačnost nebo nesoběstačnost podle dotazníku FAQ se blíží 30 bodům, tj. 0 %. Návod k preskripci inhibitorů acetylcholinesterázy a memantinu podle stupně kognitivní poruchy, skóre ALBA a POBAV v souladu s novými kritérii zdravotní pojišťovny od roku 2025 shrnuje  tab. 4.

Test slovní produkce zvířat

Test slovní produkce zvířat je komplexní a rychlý screeningový nástroj zaměřený na hodnocení sémantické slovní produkce a zachycení MKP [51]. Senzitivity a specificity testu jsou uvedeny v tab. 1. Pacienti mají za úkol vyjmenovat co nejvíce zvířat v časovém intervalu nejčastěji 1 min. Tento test umožňuje posoudit psychomotorické tempo, řečové a exekutivní schopnosti, paměť, pozornost a slovní zásobu. Zhoršení sémantické slovní produkce je typické pro MKP i pro AN. Fonémická slovní produkce bývá u těchto pacientů méně postižena [52]. Poruchu signalizuje počet vyjmenovaných zvířat nižší než 15 za 1 min [14]. Pokud pacient vyjmenuje 15–9 zvířat, jedná se o mírnou poruchu. Vyjmenování 0–8 zvířat je závažná porucha. Přehledně je zachyceno v tab. 2. Výhodou testu je jeho jednoduchá administrace. Pro zajištění objektivity a přesnosti výsledků je důležité standardizovat podmínky testování (např. délka trvání, jasné instrukce).

 

Kognitivní testy delší než 10 minut

Addenbrookský kognitivní test

Addenbrookský kognitivní test ve své třetí verzi (ACE-III) je k dispozici od roku 2013 po jeho validizaci pro pacienty s frontotemporální demencí (FTD) a AN [15]. Psychometrické vlastnosti jsou popsány v tab. 1. Po více než 10 letech byla validizována česká verze ACE-III-CZ pro hodnocení kognitivních funkcí. Studie na 60 osobách (30 s AN, 30 zdravých) potvrdila, že test spolehlivě odlišuje AN od zdravých, zejména v paměťových a jazykových subtestech [53]. Japonská studie z roku 2019 test validizovala k detekci MKP [16]. Test obsahuje 18 úkolů v pěti kognitivních oblastech: pozornost, paměť, exekutivní funkce, zrakově-prostorové schopnosti a řeč. Administrace trvá 15–30 min s použitím několika záznamových archů. Maximální skór je 100 bodů, normální výkon odpovídá přibližně 90–100 bodům podle předešlé revidované verze. České normy pro ACE-III chybí. Test přispívá v diferenciální diagnostice mezi AN (paměťové deficity) a FTD (exekutivní a jazykové  deficity) [54].

Montrealský kognitivní test (MoCA)

Montrealský kognitivní test (MoCA) byl představen v roce 2005 a slouží k rychlému screeningu MKP [17]. V roce 2018 byla validizována česká verze MoCA-CZ na 1 553 osobách (60–96 let) pro diagnostiku MKP a časných stadií AN [19]. Zdraví senioři dosáhli v průměru 26 bodů, pacienti s MKP 22–24 bodů a s demencí u AN pod 20 bodů. Administrace MoCA trvá 10–15 min a hodnotí více kognitivních funkcí (paměť, exekutivní funkce, řeč, zrakově-prostorové schopnosti a pozornost). Skór dosahuje maximálně 30 bodů, hraniční skór je 24 bodů pro českou populaci [19]. Podle původní kanadské studie byl hraniční skór 26 bodů [17]. Ve velké metaanalýze byla prokázána hraniční hodnota 23 bodů ve shodě s českou studií [14,18]. Mírná porucha kognitivních funkcí je mezi 23–19 body a závažná méně než 18 bodů, jak je vyjádřeno v tab. 2. Test MoCA je senzitivnější než MMSE pro rané kognitivní poruchy. Jeho psychometrické vlastnosti ukazuje tab. 1. Kvůli své obtížnosti není vhodný pro pokročilou demenci. Úspěšné absolvování oficiálního školení a certifikace jsou povinné pro všechny, kteří provádějí testy MoCA v papírové podobě. Školení a certifikace jsou zpoplatněny, ale nyní zdarma pro studenty, akademické pracovníky, výzkumníky a veřejné zdravotnické instituce po předložení dokladu o statusu [55].

Jednostránkový záznamový arch neobsahuje přesné instrukce ke správnému provedení, administraci a hlavně vyhodnocení, takže se testující osoby mohou dopouštět chyb, pokud neznají nebo si nepamatují vícestránkový návod.

Protože testy ALBA a POBAV významně korelují s testem MoCA, dají se jeho výsledky odhadovat ze skórů velmi krátkých testů podle těchto regresních rovnic: 1) skór MoCA = 17,3 + 1 × skór ALBA, což vlastně znamená, že se dá skór MoCA jednoduše vypočítat jako paměťový skór ALBA + 17 bodů = skór MoCA-CZ. 2) skór MoCA = 20,97 + 0,55 × skór vybavení obrázků v ježkovém POBAV.

Testy při zhoršené soběstačnosti u syndromu demence

Velmi krátké testy do 5 minut

Test kreslení hodin

Test kreslení hodin je rychlý screeningový nástroj pro vyšetření pacientů s demencí, ale není vhodný pro detekci MKP [56]. Je součástí mnoha komplexních krátkých testů. Hodnotí dlouhodobou paměť, zrakově-prostorové schopnosti, kalkulii a exekutivní funkce. Nedá se jím vyšetřit krátkodobá paměť. Pacient má nakreslit ciferník se všemi čísly a na něm správně umístit hodinové ručičky na určitý čas, obvykle 11 : 10 nebo náročnější 23 : 20 [20]. Jeden z možných skórovacích systémů je např. BaJa, který dává větší bodovou váhu správnému umístění ručiček než jednoduchému ciferníku [20]. Test s vyhodnocením trvá maximálně 2 minuty. Na kognitivní poruchu ukazují chyby jako nesprávný čas, nesprávná nebo špatně umístěná čísla. Skóry pro mírnou a závažnou poruchu jsou uvedeny v tab. 2. Pacienti s demencí s Lewyho tělísky mají s touto jednoduchou úlohou zřetelné potíže, někdy při celkem dobrých výkonech v jiných krátkých testech. Vlastnosti tohoto testu ukazuje tab. 1.

 

Test Mini-Cog

Tato zkouška představená v roce 2000 je krátký screeningový test pro detekci demence se senzitivitou 76–99 % a specificitou 89–93 % [57]. V testu Mini-Cog je zkombinován test kreslení hodin s paměťovou úlohou. Pacient si nejdříve zapamatuje tři slova z šesti dostupných verzí pro opakované testování. Ve druhém kroku pacient nakreslí hodiny s umístěním ručiček do pozice 10 min po jedenácté hodině. Poté si má pacient vybavit co nejvíce ze tří slov. Validizační studie z roku 2003 na 1 119 osobách (65+ let) potvrdila vhodnost pro screening demence [58]. Podle nových souhrnných studií je diagnostická přesnost obtížně hodnotitelná pro vysoké riziko zkreslení jednotlivých studií. Senzitivity a specificity nejnovější metaanalýzy z roku 2024 ukazuje tab. 1 [23]. Test hodin není zaměřený na paměť a tři slova k zapamatování jsou nedostatečná, protože kapacita krátkodobé paměti je 7 ± 2 položky. V ČR mohou tento test využívat praktičtí lékaři jako nástroj pro hodnocení kognitivních poruch u pacientů mezi 65–80 lety, i když test nebyl doposud u nás validizován [7]. Provedení a vyhodnocení trvá 2–3 min. Podle oficiálních webových stránek je test vhodný jako screeningový nástroj pro demenci, ale v současnosti je důležitější detekce MKP. Kopie lze pořizovat se souhlasem autora výhradně pro klinické a výukové účely. Nesmí být upravováno nebo používáno pro marketingové, reklamní nebo výzkumné účely bez předchozího písemného svolení autora.

 

Delší kognitivní test

Test Mini-Mental State Examination (MMSE)

V roce 1975 byl vytvořen a validizován MMSE jako rychlý nástroj pro hodnocení kognitivních funkcí [59]. Podle české studie je za hraniční skór považováno 27 bodů, normální rozmezí je tedy 28–30 bodů. Mírná porucha kognitivních funkcí je mezi 24–26 body a závažná méně než 23 bodů (tab. 2) [26]. Senzitivity a specificity MMSE jsou uvedeny v tab. 1. Test MMSE je nejpoužívanější metodou k vyšetření kognitivních funkcí a slouží jako referenční nástroj. Od roku 2025 již není předpis kognitiv navázán na hodnotu MMSE. Pro hodnocení kognice je tedy možno užít libovolný test. Důvodem je to, že MMSE je od roku 2001 chráněn autorskými právy a jeho použití je zpoplatněno [60]. Cena za jedno použití činí přibližně 2 USD. Bez zakoupení licence u této americké soukromé společnosti není další používání testu v ČR legální. Test se zaměřuje na orientaci, paměť a jazyk [61]. Provedení a vyhodnocení trvá 5–10 min, ale podle oficiálních stránek držitele práv provedení 10–15 min, plus 5 min na vyhodnocení. Test MMSE však není dostatečně senzitivní pro detekci MKP nebo raných stadií demence [25]. Někteří autoři zastávají názor, že MMSE není dostatečně přesný pro moderní diagnostické potřeby. Dostupnost novějších validnějších a senzitivnějších nástrojů, jako je MoCA, zpochybňuje postavení MMSE v klinické praxi [61]. Ze skórů ALBA se dá odhadnout výsledek MMSE podle této regresní rovnice: skór MMSE = 20,7 + 0,7 × skór ALBA [27].

 

Digitální testy a telemedicínské vyšetření

V posledních letech se stále častěji objevují počítačové kognitivní screeningové nástroje. Ve srovnání s tradičním testováním pomocí papíru a tužky mají počítačové testy řadu výhod –⁠ snižují náklady, zvyšují standardizaci a minimalizují zkreslení. Na našem pracovišti jsme ověřili, že výsledky telemedicínského vyšetření pomocí testů ALBA, POBAV a ACE-III jsou srovnatelné s výsledky osobního vyšetření [62]. V ČR byl vyvinut unikátní a první český test ALBAV k elektronickému samovyšetření paměti, který je validizován k elektronické detekci mírné poruchy kognitivních funkcí [63,64]. Česká digitální aplikace s názvem ALBAV je dostupná pro počítač na internetové  stránce [65].

 

Doporučení pro  klinickou praxi

Nepoznaná kognitivní porucha může mít významné zdravotní, sociální a pracovní důsledky. Často se nedá zjistit z běžného rozhovoru, zejména v počátečních stadiích. Proto je v klinické praxi potřeba použít jakýkoli krátký kognitivní test. Představené kognitivní testy jsme roztřídili podle účelu použití a trvání. Jejich přehled a srovnání přináší tab. 1, 2 a 5AB [66–70]. Pro praktické lékaře jsou doporučené velmi krátké testy do 5 min Mini-Cog, ALBA a POBAV [7]. Od roku 2025 došlo ke změně požadavku k předpisu kognitiv. Už není podmínkou používat jediný test MMSE, ale je třeba prokázat kognitivní deficit. Ve schématu na obr. 4 navrhujeme jeden z možných postupů. Tento algoritmus je zaměřen hlavně na rychlý průkaz kognitivního deficitu vzhledem k vysokému počtu pacientů, které lékaři musí odbavit. Pro první zjištění kognitivních funkcí je vhodné zvolit testy, které jsou velmi krátké a zároveň náročné. Takovými metodami jsou testy ALBA a POBAV. Podle kombinace jejich výsledků může být kognitivní porucha přítomna s různou mírou pravděpodobnosti. U nejednoznačných nebo nejasných nálezů nebo v určitých situacích je vhodné vyšetření rozšířit o další testy nebo je opakovat znovu po 3–6 měsících. Oba testy jsou také výhodné pro monitorování průběhu kognitivních funkcí vzhledem k trvání 6–8 min. Kognitivní poruchu mohou potvrdit nebo vyvrátit další krátké nebo delší testy nebo neuropsychologické vyšetření. Při zachované soběstačnosti při zvažování MKP nemá cenu provádět test MMSE, protože výsledek bude normální nebo blízko normy. Je možné zvolit komplexnější testy MoCA nebo ACE-III, pokud je dostatek času a znalosti k jejich správnému provedení, skórování a intepretaci. U pacientů závislých na pomoci druhé osoby, a tedy při podezření na demenci, můžeme po testování ALBA a POBAV vybrat méně náročné testy jako test kreslení hodin a Mini-Cog. U rozvinuté demence je vhodnější posuzovat spíše nesoběstačnost než kognitivní testování, protože má větší praktický dopad.

Shrnutí

V článku jsme představili nejčastěji používané krátké kognitivní testy v klinické praxi v ČR. Časopis je ale také odborným fórem pro slovenské kolegy. Všechny validizované testy v ČR jsou dobře použitelné i pro ně vzhledem k velké jazykové a kulturní příbuznosti. Slovenská adaptace a validizace by přesto byla vhodná, ale dá se očekávat, že daný test bude měřit stejně jako v ČR. Pokud by probíhala i slovenská validizace některých testů, je zapotřebí vyšetřit a porovnat výsledky daného testu mezi dvěma skupinami osob. Jednu skupinu tvoří osoby s normálními kognitivními funkcemi podle testu MoCA nebo ACE-III nebo více neuropsychologických testů. Druhá skupina zahrnuje pacienty se specifickými diagnózami neurodegenerativních onemocnění mozku nebo kognitivními poruchami obecně, nejlépe ve stadiu MKP. Tyto nálezy je vhodné doplnit slovenskými normami na větším počtu vhodných dobrovolníků (ve vyšším věku > 55 let, bez anamnézy mozkového postižení a psychiatrických diagnóz, bez rodinné anamnézy demence). Z testů uvedených v tomto článku jsou nám známy pouze slovenské verze ALBA a POBAV na starších záznamových formulářích z let 2017-2018 ke stažení na internetových stránkách [29].

Představené kognitivní testy jsme roztřídili podle účelu použití a trvání. Jejich přehled a srovnání přináší tab. 1, 2 a 4AB. Testy ALBA a POBAV jsou výhodnou možností pro jejich velmi krátké trvání a vysokou náročnost pro záchyt počínajících deficitů. Test slovní produkce zvířat se dá také rychle provést kdykoli, ale nedá se jím vyšetřit krátkodobá paměť. Test kreslení hodin a jeho rozšířená varianta Mini-Cog o učení a vybavení tří slov jsou také užitečným krátkým vyšetřením, které zjišťuje jiné funkce než u testů ALBA a POBAV. Proto jejich kombinace pokryje více kognitivních funkcí za stále krátký čas. Při použití krátkých baterií složených z více testovaných zkoušek získáváme podrobnější informace o více kognitivních funkcích. Nevýhodou je delší trvání, které zabere jejich provedení a vyhodnocení. Při podezření na MKP se osvědčily testy MoCA a ACE-III, při podezření na demenci test MMSE. Test MMSE má historickou hodnotu a usnadňuje komunikaci mezi odborníky, ale jeho senzitivita pro MKP je nedostatečná. Moderní diagnostika vyžaduje komplexnější testy, jako MoCA a ACE-III, které jsou senzitivnější, ale časově náročnější [1,6]. Test MoCA pokrývá více kognitivních domén než MMSE (paměť, pozornost, exekutivní funkce, jazyk), což zpřesňuje diferenciální diagnostiku neurodegenerativních demencí [71]. Nové možnosti testování jsou v lékárnách nebo pomocí digitálních aplikací. Krátké kognitivní testy přispívají ke včasnému záchytu a intervenci v raných fázích onemocnění, zejména s ohledem na nastupující biologickou léčbu pomocí monoklonálních protilátek u Alzheimerovy nemoci. V současné době máme k dispozici širokou škálu testů pro hodnocení kognitivních funkcí, které umožňují včasnou detekci kognitivních poruch.  Je zásadní využít alespoň některý z těchto nástrojů, protože bez objektivního testování nelze kognitivní deficit spolehlivě identifikovat.

 

Grantová podpora

Práce byla podpořena projekty COOPERATIO Q38 Univerzity Karlovy, RVO [Fakultní nemocnice Králov -⁠ ské Vinohrady, 00064173] a Technologické agentury ČR v rámci Programu SIGMA DC3 [TQ01000332 Telemedicínské samovyšetření řeči a paměti pro rychlou detekci kognitivních poruch pomocí strojového  učení].

 

Konflikt zájmů

MUDr. Magda Michalovová nemá žádný konflikt zájmů. Prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D., vyvinul testy ALBA a POBAV.