Doporučení pro dia­gnostiku a léčbu symp­tomů dolních močových cest u pa­cientů s roztroušenou sklerózou v České republice –  mezioborový konsenzus expertů dle metodiky DELPHI


Guidelines for Dia­gnosis and Treatment of Lower Urinary Tract Symp­toms in Patients with Multiple Sclerosis in the Czech Republic –  Interdisciplinary Expert Consensus Us­ing DELPHI Methodology

Aim:
Lower urinary tract symptoms are prevalent in approximately 75% of patients suffering from multiple sclerosis (MS) and have significant impact on their quality of life. There is a lack of evidence in many aspects of diagnostics and treatment of lower urinary tract symptoms in MS patients. The aim of the study was to provide guidelines for urologic diagnostics and treatment based on expert opinion in clinical practice in the Czech Republic.

Material and methods:
The guidelines were created using the DELPHI methodology. Comprehensive literature search according to PRISMA statement was performed. Based on this search, the first version of the guidelines was formulated. Members of a panel of experts rated individual items of the guidelines using a 9-point Lickert scale, where 1 means „strong disagreement“ and 9 means „strong agreement“. Subsequently, statistical analysis was performed. All items with rating median of less than 6 were updated. The second version of the guidelines was evaluated using the same technique.

Results:
In total, two rounds of communication were held. The second version of the guidelines was considered final due to high degree of consensus. Compared to the original version, 14 of 58 items were modified during the communication process. Average rating medians of the items included in the final version was 8.22.

Conclusion:
Interdisciplinary consensus was reached using the DELPHI methodology. Resulting guidelines should be used by both urologist and neurologist in routine clinical practice.

Key words:
multiple sclerosis – lower urinary tract symptoms – urinary incontinence – DELPHI

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.


Autoři: J. Krhut 1,2;  O. Zapletalová 3;  R. Zachoval 4–6;  E. Meluzínová 7;  L. Zámečník 8;  M. Vachová 9;  E. Houžvičková 7;  G. Varga 10
Působiště autorů: Urologické oddělení, FN Ostrava 1;  Urologická klinika LF MU a FN Brno 10;  Katedra chirurgických oborů, LF OU v Ostravě 2;  Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava 3;  Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 4;  Urologická klinika 1. LF UK Praha 5;  Urologická klinika 3. LF UK Praha 6;  Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 7;  Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 8;  Neurologické oddělení, Nemocnice Teplice, o. z., Krajská zdravotní, a. s. 9
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(2): 233-236
Kategorie: Doporučené postupy
doi: 10.14735/amcsnn2017233

Souhrn

Cíl:
Symptomy dolních cest močových se vyskytují u přibližně 3/ 4 pacientů s roztroušenou sklerózou a výrazně ovlivňují kvalitu jejich života. V mnoha aspektech diagnostiky a léčby symptomů dolních močových cest je současná úroveň důkazu nedostatečná. Cílem práce bylo formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu na úrovni „doporučení expertů“ v našich podmínkách.

Soubor a metodika:
Doporučení byla vytvořena podle metodiky DELPHI. Byla provedena revize literatury dle modifikovaného schématu PRISMA a na jejím základě byla vytvořena 1. verze doporučení ve formě jednotlivých tezí. Ta byla rozeslána členům panelu expertů, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1– 9, kde 1 znamená „silně nesouhlasím“ a 9 znamená „silně souhlasím“, případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Následně byla provedena statistická analýza. Přeformulovány a doplněny byly všechny teze, v nichž byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze doporučení, která byla hodnocena stejným způsobem.

Výsledky:
Celkem proběhla dvě kola komunikace. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze doporučení byla považována za definitivní. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 stanovisek. Průměr mediánů hodnocení jednotlivých tezí byl v konečné verzi 8,22.

Závěry:
Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo mezioborového konsenzu. Tato doporučení by měla být využívána v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Klíčová slova:
roztroušená skleróza – symptomy dolních cest močových – inkontinence – DELPHI

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické systémové autoimunitní onemocnění postihující bílou hmotu mozku a míchy. Symptomy dolních cest močových (DCM) se vyskytují přibližně u 3/ 4 pacientů s RS [1]. Jímací symptomy (frekvence, urgence, inkontinence) jsou přítomny u 37– 99 % pacientů, mikční symptomy (slabý proud moči, přerušování proudu moči, neúplné vyprázdnění močového měchýře) postihují 34– 79 % pacientů [2]. Častý je současný výskyt jímacích a mikčních symptomů.

Symptomy DCM zásadně ovlivňují kvalitu života pacientů s RS [3]. U některých pacientů může vést porucha funkce DCM až k ohrožení funkce ledvin, případně dalším komplikacím [4].

Velmi důležitá je rovněž diagnostika a léčba symptomatických močových infekcí, které v průběhu trvání RS postihnou až 80 % pacientů a mohou způsobovat exacerbaci, resp. progresi základního onemocnění [5].

Navíc je zde mnohdy opomíjená a kontroverzní problematika rizika vzniku urologických malignit u pacientů s RS léčených dlouhodobou imunosupresní a imunomodulační léčbou [6].

Velmi úzká spolupráce neurologa a urologa v péči o pacienty s RS je nezpochybnitelným požadavkem.

Bohužel v mnoha aspektech diagnostiky symptomů DCM, jejich léčby a následné dispenzarizace pacientů je současná úroveň důkazu v literatuře nedostatečná. Proto je ambicí této práce formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu alespoň na úrovni „doporučení expertů“ v našich podmínkách. Předkládaným výsledkem je dokument (dále jen „Doporučení“) na podkladě „konsenzu panelu expertů“, který by měl být dostatečně praktickou pomůckou pro denní klinické použití odborníky obou specializací.

Soubor a metodika

„Doporučení“ byla vytvořena podle metodiky DELPHI [7]. Ta je široce akceptována a využívána pro tvorbu konsenzuálních dokumentů [8– 10].

Příprava „Doporučení“ probíhala pod vedením „vědeckého výboru“, který v první fázi nominoval členy „panelu expertů“. S nabídkou spolupráce v „panelu expertů“ bylo osloveno celkem 25 odborníků s důrazem na paritní zastoupení obou specializací. Nominaci do „panelu expertů“ přijalo celkem osm neurologů a 10 urologů. Seznam členů „panelu expertů“ je v Příloze 1. Poté byla „vědeckým výborem“ provedena revize dostupné literatury podle modifikované metodiky PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) [11]. V lednu 2016 byla provedena elektronická rešerše v databázi Medline pomocí klíčových slov z databáze MeSH (Medical Subject Heading). Klíčová slova „roztroušená skleróza“ (Multiple Sclerosis) byla kombinována při vyhledávání s klíčovými slovy „symptomy dolních močových cest“ („Lower Urinary Tract Symptoms“), „neurogenní močový měchýř“ („Neurogenic Urinary Bladder“) a „infekce močového traktu“ („Urinary tract infections“). Celkem bylo nalezeno 964 publikací. Následně byly vyřazeny duplicity ve výběru (964 –  236 = 728), články publikované před rokem 1996 (728 –  232 = 496) a články v jiném než anglickém jazyce (496 –  55 = 441). Z těchto článků byly vyhledány relevantní publikace (106), vč. pěti doporučených postupů. Během tvorby „Doporučení“ bylo manuálně v databázi Medline dohledáno dalších 12 relevantních prací k jednotlivým dílčím oblastem problematiky. Na základě této revize byla vytvořena 1. verze „Doporučení“ ve formě jednotlivých tezí k problematice. 1. verze „Doporučení“ byla následně rozeslána členům „panelu expertů“, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1– 9, kde 1 znamená „silně nesouhlasím“ a 9 znamená „silně souhlasím,“ případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Po ohodnocení odeslali členové „panelu expertů“ první verzi „Doporučení“ „týmu technické podpory“, který provedl statistickou analýzu spočívající v kalkulaci mediánů číselného hodnocení a směrodatných odchylek. Pokud ležel medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 6– 9, byla teze považována za konsenzuálně přijatou. Byl-li medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 3– 6, byla teze považována za kontroverzní. Pokud byl medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 1– 3, byla teze považována za konsenzuálně odmítnutou. S výsledky hodnocení byli seznámeni členové „vědeckého výboru“, kteří následně přeformulovali a doplnili všechny teze, kde byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze „Doporučení“, která byla znovu předložena členům „panelu expertů“ k hodnocení. To bylo následně stejným způsobem vyhodnoceno a znovu předloženo „vědeckému výboru“. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze „Doporučení“ byla považována za definitivní. Princip metodiky DELPHI je přehledně znázorněn na schéma 1.

Příloha 1. Členové panelu expertů (neurologové – N, urologové – U).

Ampapa R., Jihlava (N); Borovička V., Praha (U); Burešová E., Olomouc (U); Fiedler J., Plzeň (N); Grünermelová M., Praha (N); Hanuš T., Praha (U); Hradílek P., Ostrava (N); Janda V., Plzeň (U); Mareš J., Olomouc (N); Rejchrt M., Praha (U); Sobotka R., Praha (U); Sutorý M., Brno (U); Sýkora R., Ostrava (U); Šámal V., Liberec (U); Štourač P., Brno (N); Taláb R., Hradec Králové (N); Vališ M., Hradec Králové (N); Ženíšek J., České Budějovice (U).

Příloha 2 ke stažení zde.

Schéma 1. Princip metodiky DELPHI.
Schéma 1. Princip metodiky DELPHI.

Pro lepší orientaci byl k jednotlivým tezím přiřazen na základě analýzy dostupné literatury tzv. Stupeň doporučení podle tzv. Oxfordského systému [12].

Výsledky

Celkem proběhla dvě kola komunikace. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 tezí. Průměr mediánů hodnocení finální verze „ Doporučení“ byl 8,22, což znamená vysokou míru shody. „Doporučení“ jsou uvedena v Příloze 2 (online na www.csnn.eu).

Diskuze

Symptomy DCM jsou u pacientů s RS velmi časté a významně ovlivňují jejich kvalitu života.

V současné době je k dispozici několik doporučení pro jejich diagnostiku a léčbu. Doporučení Evropské urologické asociace k léčbě neurogenních dysfunkcí DCM jsou obecná a jsou zaměřena zejména na problematiku dysfunkcí po míšních lézích. Navíc jsou koncipována výhradně pro urology, a neurologům jsou proto obtížně srozumitelná [13].

Doporučení vytvořená Amarencem et al jsou zaměřena především na skríning symptomů DCM při iniciálním vyšetření pacientů s RS praktickými lékaři a neurology [14].

Doporučení tureckých autorů pro diagnostiku a léčbu symptomů DCM je podloženo rozsáhlou analýzou dostupné literatury. Svým pojetím je však určeno především specializovaným urologům a nerozpracovává některé další důležité aspekty, jako je diagnostika a léčba močových infektů u pacientů s RS apod. [15]. V mnoha ohledech jsou pro běžnou klinickou praxi nejvhodnější doporučení Fowlerové et al, která pro svou stručnost a jednoduchost umožňují rychlou orientaci v problematice dysfunkcí DCM u pacientů s RS urologům i neurologům [16].

Zatím ojedinělá doporučení pro diagnostiku a léčbu močových infekcí u pacientů s RS recentně publikovali Phéová et al [17].

Předkládaná „Doporučení“ se snaží pokrýt i ty oblasti, ke kterým se výše uvedené prameny nevyjadřují, a navíc reflektovat situaci v naší republice, která je v některých ohledech přece jenom odlišná od ostatních zemí. Autoři předpokládají nutnost aktualizace „Doporučení“ v horizontu cca 3 let.

Hlavním cílem při tvorbě předkládaných „Doporučení“ bylo poskytnout jak neurologům, tak urologům materiál použitelný v den­ní klinické praxi. Současně ale bylo cílem akcentovat nutnost adekvátní urologické péče o pacienty s RS a úzké spolupráce mezi neurologem a urologem. Už samotný fakt, že při tvorbě těchto „Doporučení“ spolu intenzivně komunikovali zástupci obou odborností, lze považovat za velký přínos.

„Doporučení“ shrnují současné názory na oblast urologické péče u pacientů s RS. Bohužel v mnoha aspektech je úroveň důkazu v současné literatuře nedostatečná, nebo dokonce žádná. Je proto zřejmá potřeba dalšího výzkumu zejména v následujících oblastech:

  • Vztah mezi jednotlivými formami RS a závažností symptomů DCM.
  • Vliv časné léčby symptomů DCM na riziko vzniku pozdních komplikací.
  • Účinnost a bezpečnost farmak užívaných v léčbě symptomů DCM ve specifické populaci pacientů s RS (antimuskarinika, beta-mimetika, alfa-blokátory).
  • Prediktivní faktory účinnosti jednotlivých léčebných modalit ve specifické populaci pacientů s RS.
  • Fenotypizace pacientů s RS s cílem nabídnout individualizovanou léčbu.
  • Vliv systémové léčby RS na symptomy DCM.
  • Souvislosti mezi typem dysfunkce DCM a rizikem vzniku symptomatických infektů močových cest.
  • Rizika vzniku symptomatických infektů močových cest u pacientů s evakuační dysfunkcí v závislosti na typu drenáže močového měchýře a vliv na průběh RS.
  • Možnosti profylaxe rekurentních infekcí močových cest u pacientů s RS.
  • Souvislosti mezi dysfunkcemi DCM a dysfunkcemi střeva u pacientů s RS.
  • Diagnostika a léčba sexuálních dysfunkcí u pacientů s RS.

Při řešení těchto úkolů se nabízí prostor pro další rozšiřování mezioborové spolupráce.

Závěr

Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo konsenzu při tvorbě „Doporučení“ pro diagnostiku a léčbu symptomů DMC u pacientů s RS v České republice. Tento materiál by měl být využíván v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jan.krhut@fno.cz

Přijato k recenzi: 18. 11. 2016

Přijato do tisku: 12. 1. 2017


Zdroje

1. Fragalà E, Rus­so GI, Di Rosa A, et al. As­sociation Between the Neurogenic Bladder Symp­tom Score and Urodynamic Examination in Multiple Sclerosis Patients With Lower Urinary Tract Dysfunction. Int Neurourol J 2015; 19(4):272– 7. doi: 10.5213/ inj.2015.19.4.272.

2. Castel-Lacanal E, Gamé X, Clanet M, et al. Urinary complications and risk factors in symp­tomatic multiple sclerosis patients. Study of a cohort of 328 patients. Neurourol Urodyn 2015;34(1):32– 6. doi: 10.1002/ nau.22495.

3. Khan F, Pal­lant JF, Shea TL, et al. Multiple sclerosis: prevalence and factors impact­ing bladder and bowel function in an Australian com­munity cohort. Disabil Rehabil 2009;31(19):1567– 76.

4. Krhut J, Hradílek P, Zapletalová O. Analysis of the upper urinary tract function in multiple sclerosis patients. Acta Neurol Scand 2008;118(2):115– 9. doi: 10.1111/ j.1600-0404.2008.00992.x.

5. Buljevac D, Flach HZ, Hop WC, et al. Prospective study on the relationship between infections and multiple sclerosis exacerbations. Brain 2002;125(5):952– 60.

6. Krhut J, Hradilek P, Nemec D, et al. Incidence of the urological tumours in patients suf­fer­ing from multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2014;130(3):193– 6. doi: 10.1111/ ane.12264.

7. Lyn Paul C. A modified Delphi method approach to a new card sort­ing metodology. J Usability Stud 2008;4:7– 30.

8. Bond KS, Jorm AF, Kitchener BA, et al. Development of guidelines for family and non-profes­sional helpers on as­sist­ing an older person who is develop­ing cognitive impairment or has dementia: a Delphi expert consensus study. BMC Geriatr 2016;16(1):129.

9. Esteban M, Salinas J, Arlandis S, et al. Expert consensus on scientific evidence available on the use of botulinum toxin in overactive bladder. Actas Urol Esp 2014;38(4):209– 16. doi: 10.1016/ j.acuro.2013.12.002.

10. Simpson DM, Patel AT, Alfaro A, et al. Onabotulinumtoxin A injection for poststroke upper-limb spasticity: guidance for early injectors from a Delphi panel proces­s. PM R 2017;9(2):136– 48. doi: 10.1016/ j.pmrj.2016.06.016.

11. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Prefer­red feport­ing items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151(4):264– 9.

12. Howick J, Chalmers I, Glasziou P, et al. Explanationof the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine(OCEBM) Levels of Evidence (Background Document).Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Avail­able from URL: http:/ / www.cebm.net/ index.aspx?o=5653 (acces­sed 21 Jan 2017).

13. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009;56(1):81– 8. doi: 10.1016/ j.eururo.2009.04.028.

14. Amarenco G, Chartier-Kastler E, Denys P, et al. First-line urological evaluation in multiple sclerosis: validation of a specific decision-mak­ing algorithm. Mult Scler 2013;19(14):1931– 7. doi: 10.1177/ 1352458513489758.

15. Çetinel B, Tarcan T, Demirkesen O, et al. Management of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis: a systematic review and Turkish consensus report. Neurourol Urodyn 2013;32(8):1047– 57. doi: 10.1002/ nau.22374.

16. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M, et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. Postgrad Med J 2009;85(1008):552– 9. doi: 10.1136/ jn­np.2008.159178.

17. Phé V, Pakzad M, Curtis C, et al. Urinary tract infections in multiple sclerosis. Mult Scler 2016;22(7):855– 61. doi: 10.1177/ 1352458516633903.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se