Dekubity u pa­cientov s komorbidnými neurologickými ochoreniami


The pres­sure ulcers in patients with comorbid neurological disorders

Aim:

The aim of the retrospective cros­s-sectional study was to analyze the occur­rence of pres­sure ulcers in patients at the Orthopedic Clinic (OC) of the University Hospital Martin (UHM), in the years 2016 and 2017.

Patients and methods:

We retrospectively analyzed documentation of patients with pres­sure ulcers with respect to age, gender, presence and degree/ category of pres­sure ulcers and confirmation of comorbid neurological dia­gnoses. We used the nurs­­ing documentation of the systematic management of the occur­rence of pres­sure ulcers at OC UHM. For the evaluation of the data, descriptive statistics with absolute and relative frequency was used.

Results:

The UHM admitted 1,869 patients in 2016 of which 2.35% had pres­sure ulcer, the average age of the patients with pres­sure ulcers was 77.47 SD ± 15.25, and the women with the pres­sure ulcers were 70.45%. In 2017, 1,879 patients were hospitalized at OC UHM, the occur­rence of pres­sure ulcers increased to 4.57%, the mean age was 78.42 years SD ± 14.05; women with pres­sure ulcers were 67.19%. Patients at OC UHM were also those who were already admitted with pres­sure ulcers, 0.96% (2016) and 1.86% (2017). The most of all pres­sure ulcers were the I. and II. category. The most serious III. and IV. pres­sure ulcer category did not occur at OC UHM, except one in category III., but patients with pres­sure ulcers were admitted to the department. Comorbid neurological dis­eases were represented in patients with pres­sure ulcer category I– IV by 56.08% in 2016 and in 2017 it was 27.89%.

Conclusion:

Patients on traumatology and orthopedics are exposed to higher risk of development of pres­sure ulcers due to older age and with the occur­rence of neurological comorbid dis­eases. It is important to monitor the occur­rence of pres­sure ulcers when patients are admitted at the department. The mistake can be avoided, where patients with pre-exist­­ing pres­sure ulcers (formatted before admis­sion) should be excluded from this as­ses­sment, when as­ses­s­­ing the quality of care provided at the workplace.

Key words:

patient – pressure ulcer – traumatology – orthopedics – comorbid neurological diseases

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.


Autoři: J. Němcová 1;  E. Hlinková 1;  M. Slačková 2;  M. Balková 1
Působiště autorů: Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova LF v Martine, UK v Bratislave, Slovensko 1;  Ortopedická klinika, UN Martin, Slovensko 2
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(Suplementum 1): 19-22
Kategorie: Původní práce
doi: 10.14735/amcsnn2018S19

Souhrn

Cieľ:

Cieľom retrospektívnej prierezovej štúdie bolo analyzovať výskyt dekubitov u pa­cientov na Orto­pedickej klinike (OK) UN Martin (UNM) v rokoch 2016 a 2017.

Súbor a metodika:

Retrospektívne sme analyzovali pa­cientov s dekubitmi s ohľadom na vek, pohlavie, stupeň dekubitov a potvrdenie komorbidnej neurologickej dia­gnózy. Použili sme k tomu ošetrovateľskú dokumentáciu systematického vedenia výskytu dekubitov na OK UNM. Pre vyhodnotenie dát bola použitá deskriptívna štatistika s uvedením absolútnej a relatívnej početnosti.

Výsledky:

Na OK UNM bolo v roku 2016 hospitalizovaných 1 869 pa­cientov, z čoho u 2,35 % sa vyskytovali dekubity, priemerný vek pa­cientov s dekubitmi bol 77,47 SD ± 1,25; žien s dekubitmi bolo 70,45 %. V roku 2017 na OK UNM bolo hospitalizovaných 1 879 pa­cientov, výskyt dekubitov narástol na 4,57 %, priemerný vek bol 78,42 rokov SD ± 14,05; zastúpenie žien s dekubitmi bolo 67,19 %. Medzi pa­cientmi s dekubitmi na traumatológii a ortopédii boli aj tí, u ktorých sa zistili dekubity už pri prijatí na OK UNM, 0,96 % (2016) a 1,86 % (2017). Najviac zastúpené boli dekubity I. a II. kategórie. Najzávažnejšie dekubity III. a IV. kategórie nevznikli na OK, ale s nimi pa­cienti, okrem jedného v 3. kategórii, boli na kliniku prijatí. Komorbidné neurologické ochorenia boli prítomné až pri 56,08 % dekubitov kategórie I.– IV. v roku 2016 a v roku 2017 to bolo 27,89 %.

Záver: 

Na traumatológii a ortopédii vznikajú dekubity najmä u pa­cientov vo vyššom veku a pri výskyte komorbidných neurologických ochorení. Dôležité je sledovať výskyt dekubitov už pri prijímaní pa­cientov k hospitalizácii. Môže sa tak predísť omylom pri hodnotení kvality poskytovanej starostlivosti na danom pracovisku. Pa­cienti s už existujúcim dekubitom pri prijatí by mali byť z tohto hodnotenia vyradení.

Kľúčové slová:

pacient – dekubitus – traumatológia – ortopédia – komorbidné neurologické ochorenie

Úvod

Dekubity sú vážny zdravotný, sociálny a ekonomický problém. Vedú k sekundárnej infekcii, predlžujú liečbu, zvyšujú mortalitu a náklady na zdravotnú starostlivosť. Pa­cientom spôsobujú utrpenie a ovplyvňujú kvalitu ich života.

Dekubitus je definovaný ako „lokalizované poškodenie kože a/ alebo hlbších podkožných štruktúr, ktoré obyčajne vzniká nad kostnými výčnelkami v dôsledku pôsobenia tlaku alebo tlaku v kombinácii so strižnými silami“ [1]. Výskyt dekubitov v zdravotníckom zariadení je jedným z indikátorov kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti [2,3]. Aj SR uvádza sledovanie dekubitov ako dôležitý faktor kvality vo svojich legislatívnych dokumentoch (Zákon 581/ 2004, Nariadenie vlády 51/ 2009, Nariadenie vlády 663/ 2005, Vestník MZ SR 15– 26, 2013). Avšak údaje o prevalencii dekubitov v SR na národnej úrovni nie sú uspokojivo dostupné a vyhodnocované sú izolovane len jednotlivými zdravotnými poisťovňami [4,5].

Ciele

Cieľom našej retrospektívnej prierezovej štúdie bolo analyzovať výskyt dekubitov u pa­cientov na traumatológii a ortopédii Ortopedickej kliniky (OK) Univerzitnej nemocnice Martin (UNM) v SR za roky 2016 a 2017. Na tomto pracovisku, ako na jednom z mála pracovísk, sa systematicky sleduje a zaznamenáva výskyt dokumentovaných dekubitov u pa­cientov. Tiež nás zaujímalo, aký stupeň dekubitov bol u týchto pa­cientov a či k závažnosti dekubitov prispievajú komorbidné neurologické ochorenia. Viedli nás k tomu skúsenosti expertiek ošetrovateľstva na ortopedickej klinike, ktoré považujú komorbidné neurologické ochorenia pa­cientov za vysoko rizikové pre vznik závažného stupňa dekubitov.

Súbor a metodika

Retrospektívna štúdia bola realizovaná na základe analýzy systematicky vedenej dokumentácie o výskyte dekubitov u hospitalizovaných pa­cientov na traumatológii a ortopédii OK UNM v roku 2016 a 2017. Dekubity zaznamenané v dokumentácii boli na OK UNM posudzované a zaradené podľa medzinárodne prijatej klasifikácie do kategórií I– IV [6]. Súčasne sme analyzovali vek a pohlavie pa­cientov s dokumentovanými dekubitmi. Či bolo potvrdené u pa­cienta komorbidné neurologické ochorenie, sme zisťovali v elektronickej dokumentácii pa­cientov. Ošetrovateľskú dokumentáciu systematického vedenia výskytu dekubitov na OK UNM sme použili so súhlasom prednostu kliniky, vedúcej sestry kliniky a vedúcej ošetrovateľstva UNM, pričom spracované dáta sú prezentované vo vzťahu k pa­cientom výlučne anonymne, čím boli dodržané etické aspekty ochrany osobných údajov pa­cientov.

Pre vyhodnotenie dát bola použitá deskriptívna štatistika s uvedením absolútnej a relatívnej početnosti.

Výsledky

Na OK UNM bolo v roku 2016 hospitalizovaných 1 869 pa­cientov, z toho 895 žien, t. j. 47,89 %. Dekubitov bolo dokumentovaných celkom 44, čo predstavuje 2,35 %. Priemerný vek pa­cientov s dekubitmi bol 77,47 SD ± 15,25; zastúpenie žien s dekubitmi bolo 70,45 %. V roku 2017 na OK UNM bolo hospitalizovaných 1 879 pa­cientov, z toho 1 070 žien, t. j. 56,95 %. Dekubitov bolo 86, čo predstavuje 4,57 %, čo je viac oproti roku 2016 o 2,22 %. Priemerný vek pa­cientov v roku 2017 bol 78,42 rokov SD ± 14.05; zastúpenie žien s dekubitmi bolo 67,19 %. Medzi pa­cientmi s dekubitmi na traumatológii a ortopédii boli aj tí, u ktorých sa zistili dekubity už pri prijatí na OK UNM. Títo pa­cienti prišli s dekubitom z domáceho prostredia alebo domova sociálnych služieb a zariadení pre seniorov, v 2016 roku ich bolo 18 (0,96 %), z celkového počtu 1 869 a v roku 2017 ich bolo 35, z celkového počtu hospitalizovaných 1 879 (1,86 %), a teda nárast oproti roku 2016 o 0,90 % (tab. 1).

Tab. 1. Výskyt dekubitov na OK UNM, SR.
Výskyt dekubitov na OK UNM, SR.
OK UNM, SR – Ortopedická klinika Univerzitná nemocnica Martin, Slovenská republika

Výskyt dekubitov v roku 2016 podľa kategórie I– IV zo súboru počtu dekubitov n = 44 bol pri I. kategórii 49,99 %, pri II. kategórii 36,36 %, pri III. kategórii 4,54 % a pri IV. kategórii 9,09 %. Dôležité je uviesť, že dekubity III. a IV. kategórie nevznikli na OK, ale s nimi pa­cienti na OK boli prijatí. V roku 2017 bol evidovaný výskyt 86 dekubitov, pričom niektorí pa­cienti mali zistených viac ako jeden dekubitus. Z tohto počtu dekubitov bolo I. kategórie 46,52 %; II. kategórie 34,89 %; III. kategórie 10,46 % a IV. kategórie 8,14 %. Aj v roku 2017 okrem jedného dekubitu (1,16 %) v III. kategórii, získanom u pa­cienta počas hospitalizácie, mali pa­cienti už pri prijatí 8 dekubitov III. kategórie, čo je 9,30 % a 7 dekubitov IV. kategórie, čo je 8,14 % (tab. 2).

Tab. 2. Výskyt dekubitov podľa stupňa závažnosti kategórie I–IV (zo súboru n = 44 v roku 2016 a n = 86 v roku 2017) na OK UNM, SR.
Výskyt dekubitov podľa stupňa závažnosti kategórie I–IV (zo súboru n = 44 v roku 2016 a n = 86 v roku 2017) na OK UNM, SR.
OK UNM, SR – Ortopedická klinika Univerzitná nemocnica Martin, Slovenská republika

Pri sledovaní výskytu dekubitov (n = 44) sme v roku 2016 pri kategóriách I– IV zistili 56,08 % dekubitov u pa­cientov s komorbidnými neurologickými ochoreniami a v roku 2017 pri výskyte dekubitov (n = 86) to bolo 27,89 %. Pri závažných stupňoch dekubitov III. a IV. kategórie bolo v roku 2016 bez komorbidného neurologického ochorenia 2,27 % pa­cientov s dekubitom a s komorbidným neurologickým ochorením 11,35 % a v roku 2017 bolo bez komorbidného neurologického ochorenia 6,97 % dekubitov, pri komorbidných neurologických ochoreniach 11,62 % dekubitov (tab. 3).

Tab. 3. Výskyt dekubitov pri komorbidných neurologických ochoreniach.
Výskyt dekubitov pri komorbidných neurologických ochoreniach.
KNO – komorbidné neurologické ochorenie; OK – ortopedická klinika

Diskusia

Výskyt dokumentovaných dekubitov na OK UNM v roku 2017 stúpol oproti roku 2016 z 2,35 % na 4,57 %.

Pozitívne pre sledované pracovisko je, že najzávažnejšie kategórie dekubitov, III. a IV., boli zistené už pri príjme u pa­cientov z domáceho prostredia a domovov pre seniorov a sociálnych služieb, kde to bolo 13,63 % oproti nulovému výskytu dekubitov vzniknutých počas hospitalizácie v roku 2016. V roku 2017 to bol len jeden dekubitus III. kategórie, ktorý vznikol počas hospitalizácie (tab. 2). Výskyt dekubitov, ak má slú­žiť ako indikátor kvality starostlivosti, by mal byť posudzovaný už pri prijatí pa­cienta, aby zodpovednosť za výskyt dekubitu nenieslo zdravotnícke zariadenie, kde dekubitus nevznikol. Rovnako dôležité je iniciálne posudzovanie aj preto, aby mohli byť zahájené včasné intervencie na liečbu dekubitov alebo aspoň na elimináciu ich progresie, či odstránenie sprevádzajúcich obťažujúcich symptómov (bolesť, zápach). Jednou z dôležitých intervencií je polohovanie, ktoré by sestry mali realizovať efektívne. Mali by vedieť, že oveľa väčšie riziko vzniku dekubitov je, keď pa­cienti sedia alebo dlhodobo zaujímajú Fowlerovu polohu, ako keď sa polohujú v ľahu [7].

Výskyt dekubitov na Slovensku v roku 2007 na geriatrických oddeleniach bol u 11,5 % pa­cientov a u 15,1 % na oddeleniach dlhodobo chorých [8]. Štúdia z ČR za roky 2007– 2014 prezentuje výskyt 0,3 % dekubitov pri prijatí aj počas hospitalizácie na akútnych a aj na iných neakútnych lôžkach [9]. Výskyt dekubitov v Spojených štátoch bol v akútnej nemocničnej starostlivosti 10,1– 17 %. V Kanade, v rôznych zariadeniach zdravotnej starostlivosti, zistili prevalenciu 26 %. Európske krajiny, ktoré sledovali výskyt dekubitov, zistili na Islande v nemocniciach 8,9 %, v nemocniciach v Holandsku 22 %, v Nemecku 11,1 % v nemocniciach a 11,8 % v ošetrovateľských domoch. Celkom tieto výsledky ale nie je možné porovnávať vzhľadom k neštandardnej metodológii skúmania [10].

Dekubity na OK sa vyskytovali u pa­cientov častejšie v geriatrickom veku (2016 –  77,47 rokov SD ± 15,25 a 2017 –  78,42 rokov SD ± 14,05). Všeobecne je vyšší vek spájaný s výskytom dekubitov [11], ale na traumatológii a ortopédii je to navyše spojené aj s obmedzením pohybu po úraze alebo po operácii, tiež s polymorbiditou vo vyššom veku, a teda aj výskytom komorbidných ochorení. Zastúpenie dekubitov u žien bolo 70,45 % v roku 2016, kedy bolo hospitalizovaných menej žien ako mužov. V roku 2017 zastúpenie žien s dekubitmi bolo 67,19 %, kedy však bolo hospitalizovaných viac žien, 56,95 %. Retrospektívna štúdia realizovaná v ČR za obdobie 2007– 2015 zistila pri analýze výskytu dekubitov vyššie zastúpenie žien [12].

Dekubity na traumatológii OK UNM sa v našej štúdii vyskytovali ako komplikácia pri dia­gnózach podľa MKCH-10: zlomenine krčka stehnovej kosti (S72.05), zlomenine stehnovej kosti (S72.10), predkolenia vrátane členka (trakcia) (S82.0), acetabula (S32.4), zlomenine driekového stavca L2 (S32.02), ako aj iných zlomeninách postihujúcich viaceré oblasti tela (T02). Prevalencia dekubitov u pa­cientov po zlomenine krčka stehnovej kosti, ako uvádzajú dostupné štúdie, variuje približne medzi 5 a 60 % [13,14]. Vysoká incidencia dekubitov u pa­cientov s fraktúrou krčka stehnovej kosti bola zistená v severnej Európe 26 % pri porovnaní s južnou Európou 16 % [15].

Dekubity u pa­cientov na ortopédii OK UNM sa vyskytovali pri komplikáciách (infekcii a i.) vnútornej ortopedickej protézy, implantáte a transplantáte (T84), inej primárnej artróze bedrového kĺbu (M16.1) a flegmóne dolnej končatiny (L03.11).

Pa­cienti na traumatológii a ortopédii sú predisponovaní pre vznik dekubitov z príčiny imobility, prítomnosti senzorického deficitu a strate ochran­ných reflexov. Starší pa­cienti môžu mať aj obavy z pádov, čím sa redukuje ich pohyblivosť [16], čo môže byť aj ďalším rizikom vzniku dekubitov.

Taxonómia ošetrovateľských dia­gnóz v oše­trovateľskej dia­gnóze Riziko dekubitov 00249 (Risk for pres­sure ulcer) uvádza medzi rizikovými osobami jedincov po prekonaní mozgovo-cievnej príhody a po úrazoch a k prispievajúcim podmienkam vzniku dekubitov radí okrem iných aj zlomeninu krčka stehnovej kosti [17].

Dekubity v našom súbore pa­cientov s komorbidným neurologickým ochorením sa vyskytovali pri stavoch po prekonaní náhlej CMP, pri encefalopatii, polyneuropatii, skleróze multiplex, paraplégii a paraparéze. Podiel dekubitov u pa­cientov s komorbidným neurologickým ochorením bol v roku 2016 viac polovičný zo všetkých dekubitov na OK UNM a práve u týchto pa­cientov sa vyskytovali aj najťažšie kategórie dekubitov (III. a IV.) Tieto zistenia potvrdili názory expertov z praxe a mohli by byť dôležitým východiskom pri posudzovaní rizika dekubitov u pa­cientov s komorbidným neurologickým ochorením. Hospitalizáciu v akútnej starostlivosti predlžujú dekubity práve u pa­cientov s neurologickou dia­gnózou [11].

Dekubity sú často spájané s pocitom viny a zlyhania zdravotníckeho personálu [18]. Sú príčinou právnych sporov v oblasti zanedbania povin­nej starostlivosti a predstavujú značnú finančnú záťaž pre systémy zdravotnej starostlivosti [19]. Určenie prevalencie dekubitov prostredníctvom monitorovania je rozhodu­júce na stanovenie východísk pre hodnotenie a modifikovanie vhodných intervencií [20,21].

Záver

Dekubity sú dôležitým ukazovateľom pre hodnotenie kvality starostlivosti, teda úrovne stavu zdravotníctva, ako aj jednotlivej kliniky. Pa­cienti na traumatológii a ortopédii sú vystavení riziku dekubitov z dôvodu zníženej pohyblivosti pre traumu alebo stave po operácii, a to zvlášť vo vyššom veku a pri výskyte ďalších komorbidných ochorení, najmä neurologických. Dôležité je sledovať výskyt dekubitov už pri prijímaní pa­cientov k hospitalizácii. Je tak možné predísť omylom pri hodnotení indikátora kvality na danom pracovisku, kde by nemali byť zaraďovaní pa­cienti s už existujúcim dekubitom. Analýza výskytu dekubitov za určité časové obdobie napomáha k identifikácii trendov a zmien v danom zariadení, čo môže pomôcť efektívnejšie plánovať a racionálnejšie usmerniť prideľovanie materiálnych a personálnych zdrojov.

Tato práca bola podporená z grantu KEGA No. 070UK-4/ 2017 “Kritéria kvality starostlivosti u vybranej skupiny pa­cientov”.

Všetky práva podľa predpisov na ochranu duševného vlastníctva sú vyhradené.

Autori by radi poďakovali prednostovi a vedúcej sestre Ortopedickej kliniky a tiež vedúcej sestre Univerzitnej nemocnice v Martine za podporu pri sbere a možnosti použití dát monitorovaných dekubitov.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

PhDr. Jana Nemcová, PhD.

Ústav ošetrovateľstva

Jesseniova LF v Martine UK v Bratislave

Malá Hora 5

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: nemcova@jfmed.uniba.sk

Přijato k recenzi: 23. 6. 2018

Přijato do tisku: 14. 8. 2018


Zdroje

1. Haesler E (ed). National Pres­sure Advisory Panel, European Pres­sure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pres­sure Injury Al­liance. Prevention and treatment of pres­sure ulcers: clinical practice guideline. Osborne Park: Cambridge Media 2014.

2. Pokorná A, Mrázová R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada 2012.

3. Lyder CH. Pres­sure ulcer prevention and management. JAMA 2003; 289(2): 223– 226.

4. Šáteková L, Žiaková K, Zeleníková R. Predictive validity of the Braden scale, Norton scale and Waterlow scale in Slovak republic. Centr Eur J Nurs Midw 2015; 6(3): 283– 290. doi: 10.15452/ CEJNM.2015.06.0017.

5. Poledníková Ľ, Slamková A. At risk of pres­sure ulcers – a nurs­­ing dia­gnosis. Cent Eur J Nurs Midw 2016; 7(2): 428– 436. doi: 10.15452/ CEJNM.2016.07.0011.

6. Haesler E (ed). National Pres­sure Advisory Panel, European Pres­sure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pres­sure Injury Al­liance. Prevention and treatment of pres­sre ulcers: clinical practice guideline. Perth: Cambridge Media 2009.

7. Vanderwee K, Clark M, Dealey C et al. Pres­sure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007; 13: 227– 235. doi: 10.1111/ j.1365-2753.2006.00684.x.

8. Krajčík Š, Bajanová E. Dekubity: prevencia a liečba v praxi. Bratislava: Herba 2012.

9. Pokorná A, Benešová K, Jarkovský J et al. Pres­sure injuries in patient care facilities in the Czech republic. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017; 44(4): 1– 5.

10. Sv­­ing E, Idvall E, Hőrberg H et al. Factors contribut­­ing to evidence - based pres­sure ulcer prevention. A cros­s-  -sectional study. Int J Nurs Stud 2014; 51(5): 717– 725. doi: 10.1016/ j.ijnurstu.2013.09.007.

11. Pokorná A, Benešová K, Mužík J et al. The pres­sure ulcers monitor­­ing in patients with neurological dis­eases-analyse of the national register of hospitalized patients. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/ 112 (Suppl 1): S8– S14. doi: 10.14735/ amcsn­n2016S8.

12. Pokorná A, Benešová K, Mužík J et al. Data sources for monitor­­ing of non heal­­ing wounds in a national health information systém –  epidemiology of non-heal­­ing wounds –  analysis of the national register of hospitalized patients in 2007– 2015. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/ 113 (Suppl 1): S8– S17. doi: 10.14735/ amcsn­n2017S8.

13. Baumgarten M, Margolis DJ, Orwig DL et al. Pres­sure ulcers in elderly patients with hip fracture across the continuum of care. J Am Geriatr Soc 2009; 57(5): 863– 870.

14. Sterner E, Lindholm C, Berg E, Stark A, Fos­sum B. Category I pres­sure ulcers how reliable is clinical as­ses­sment? Orthop Nurs 2011; 30(3): 194– 205. doi: 10.1097/ NOR. 0b013e318219ae77.

15. Lindholm C, Sterner E, Romanel­li M et al. Hip fractureand pres­sure ulcers-the Pan – Euroean Pres­sure Ulcer Study-intrinsic and extrinsic risk factors. Int Wound J 2008; 5(2): 315– 328. doi: 10.1111/ j.1742-481X.2008.00452.x.

16. Bóriková I, Žiaková K, Tomagová M et al. The risk of fal­l­­ing among older adults in long-term care: screen­­ing by Morse Fall Scale. Kontakt 2018; 20(2): e111– e119. doi: 10.1016/ j.kontakt.2017.11.006.

17. Herdman TH, Kamitsuru S (eds). Nurs­­ing Dia­g­noses Definitions & Clas­sification 2018-2020. 11th ed. New York: Thieme 2017.

18. Van Hout MC, Norman I. Misuse of non-prescription codeine contain­­ing products: Recom­mendations for detection and reduction of risk in com­munity pharmacies. Int J Drug Policy 2016; 27: 17– 22. doi: 10.1016/ j.drugpo.2015.09.007.

19. Graves N, Bir­rell F, Whitby M. Ef­fect of pres­sure ulcers on lenght of hospital stay. Infect Cont Hosp Epidemiol 2005; 26(3): 293– 297. doi: 10.1086/ 502542.

20. Zhou Q, Yu T, Liu Y et al. The prevalence and specific characteristics of hospitalised pres­sure ulcer patients: A multicentre cros­s-sectional study. J Clin Nurs 2018; 27: 694– 704. doi: 10.1111/ jocn.14019.

21. Bóriková I. Manažment prevencie dekubitov v systéme kvality starostlivosti. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien 3. Nitra: Univerzita Konštantina Filozofa 2009: 121– 127.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se