Dorsal thoracic arachnoid web jako vzácná příčina syringomyelie

Vážená redakce,

dorsal thoracic arachnoid web je jednou z vzácných příčin intradurálního extramedulárního útlaku míchy [1]. Jedná se o ztluštělý pruh arachnoidey, který způsobuje místní tlak na míchu [2]. Tyto pruhy jsou někdy považovány za zbytky arachnoidální cysty, které vzniknou jejím zkolabováním nebo spontánní evakuací [2]. Nejčastěji utlačuje hrudní míchu na její zadní straně (95 %), méně často na přední straně (2,5 %) nebo ji kompletně obkružuje (2,5 %) [3].

Z možných příčin bývají zmiňovány postinfekční etiologie, trauma nebo předchozí operační výkon, přičemž poslední dvě zmíněné lze anamnesticky dohledat u 16 % pacientů [2,3]. Častěji se vyskytuje u mužů s mediánem věku 52 let [3]. Mezi klinické příznaky, které nejsou příliš specifické, patří nejčastěji bolesti zad se slabostí dolních končetin. Toto může být někdy spojeno i s poruchou sfinkterů [4].

Ze zobrazovacích metod je vhodná MR. Zde je typický tzv. scalpel sign, který se vyznačuje lokálním vklesnutím nejčastěji na dorzální straně horní hrudní míchy [1], a protože samotné pruhy arachnoidey jsou jen obtížně zobrazitelné, je scalpel sign jedním z indikátorů nutnosti chirurgické intervence [1]. Dalším poměrně častým nálezem je syringomyelie, která se vyskytuje přibližně v 67 % případů [3].

V případě potvrzené diagnózy dorsal thoracic arachnoid web je v kombinaci s klinickými obtížemi indikováno operační řešení, jehož podstatou je nejčastěji laminektomie s intradurální incizí arachnoidálního proužku. Jiné operační přístupy, jako hemilaminektomie nebo endoskopický výkon, jsou méně časté [5]. Efekt operačního výkonu a zlepšení klinických obtíží udává 79–91 % pacientů [3,5].

V rámci této práce bychom rádi prezentovali případ pacienta, který byl vyšetřován pro parestezie horních končetin, hrudníku a termickou dysestezii na levé horní končetině. V anamnéze nebyla informace o traumatu, neuroinfektu ani o operaci hrudní páteře. Objektivně byl pacient bez neurologického deficitu. Byla provedena MR, které dominovala syringomyelie od druhého hrudního až po třetí krční obratel. Na kontrolních vyšetřeních MR syringomyelie progredovala až do úrovně druhého krčního obratle (obr. 1A). Pro nález scalpel sign v typické lokalizaci vyjádřila rentgenoložka podezření na dorsal thoracic arachnoid web. Dále bylo doplněno elektromyografické vyšetření, které potvrdilo prodloužení centrálního motorického i senzitivního vedení.

Po domluvě s pacientem bylo rozhodnuto o operačním řešení. Byla provedena hemilaminektomie z levé strany. Během operace byl potvrzen nález podélného ztluštělého pruhu arachnoidey v úrovni horní hrudní páteře podmiňujícího kompresi míchy (obr. 2). Poté co byl resekován, byla pomocí perioperačního UZ potvrzena dostatečná dekomprese míchy i částečná regrese syringomyelické dutiny.

Pooperačně pacient udával zlepšení obtíží. Nadále nebyl přítomen objektivní neurologický deficit. Průběh hospitalizace byl zcela bez komplikací. Zároveň byla provedena MR, která potvrdila regresi syringomyelické dutiny a dostatečnou dekompresi míchy. Třetí pooperační den byl pacient propuštěn do domácího léčení.

Na klinické kontrole za 3 měsíce po operaci pacient udával zlepšení čití na levé horní končetině, přetrvával pocit tuhnutí nohou, bez omezení při chůzi a běžných činnostech. Neurologický nález byl stacionární. Kontrolní MR hrudní páteře byla s přetrvávajícím příznivým efektem operace (obr. 1B).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.