Tranzitorní ischemická ataka jako iniciální příznak život ohrožujícího stavu

Vážená redakce,

prezentujeme případ muže s tranzitorní ischemickou atakou (TIA) vzniklou z neobvyklé příčiny, vyžadující promptní diagnostiku a neodkladnou léčbu.

V září 2022 byl na Kliniku urgentní medicíny (KUM) naší fakultní nemocnice přivezen muž pro podezření na CMP. Od záchranné zdravotní služby (ZZS) bylo avizováno, že se jedná o 86letého muže nalezeného doma s náhle vzniklou těžkou pravostrannou hemiparézou a afázií. Bylo tedy pomýšleno na uzávěr velké mozkové tepny. Při příjezdu na KUM však byl už pacient subjektivně zcela bez potíží.

Jednalo se vaskulárně rizikového muže s arteriální hypertenzí, dyslipidémií a fibrilací síní. Užíval antihypertenziva, statin a warfarin. Byl dosud plně soběstačný, žil se svojí manželkou. Sám stav popisoval tak, že šel na toaletu, kde se mu najednou udělalo celkově nevolno a zamotala se mu hlava. Nevěděl, „jak to bylo dále“. Nápadný byl údaj o nízkém arteriálním krevním tlaku (TK) naměřeném ZZS na místě (90/50 mmHg) s tachykardií 110/min.

Při příjezdu na KUM byly TK 96/63 mmHg a tepová frekvence 130/min. Interní nález byl jinak bez pozoruhodností a objektivní neurologický nález byl normální –⁠ neurologické potíže kompletně ustoupily přibližně do jedné hodiny. Klinicky se tedy jednalo o TIA. Pacient udával pouze mírnou celkovou tělesnou slabost a pobolívání v bedrech. Akutně byly provedeny nativní CT mozku a CTA mozkových tepen s normálními nálezy. Pozvolna progredovala arteriální hypotenze až k 70/52 mmHg, narůstala tachykardie až na 140/min. Pacient nadále udával pouze pobolívání v bedrech, ale objektivně byl bledý, opocený, viditelně v diskomfortu. Bylo vysloveno podezření na krvácení do dutiny břišní. Na UZ břicha bylo popsáno aneuryzma abdominální aorty (AAA) velikosti 8 × 8,5 cm se suspektním prosakováním krve (obr. 1). CTA břišní aorty potvrdila fuziformní aneuryzma subrenální části břišní aorty velikosti 4,6 × 4,1 × 9 cm s krytou perforací a navazujícím retroperitoneálním hematomem o velikosti 11,8 × 11,3 × 25 cm, dislokujícícím pravou ledvinu (obr. 2).

Pacient byl urgentně převezen na operační sál. Cévním chirurgem byla provedena resekce a náhrada rupturovaného AAA aorto-aortální náhradou. Během operace již byla nutná podpora oběhu katecholaminy. V objemové resuscitaci bylo pokračováno i pooperačně, za dva dny byl pacient extubován, odpojen od umělé plicní ventilace. Další pooperační průběh a rekonvalescence byly bez komplikací. Třináctý den po operaci byl propuštěn domů s normálním objektivním neurologickým nálezem a v celkově dobrém stavu.

Aneuryzma je způsobeno lokálním oslabením stěny cévy, v tomto případě břišní aorty. Příčiny vzniku aneuryzmatu nejsou zcela jasné, nejčastější udávanou příčinou je ateroskleróza. Rizikovými faktory jsou kouření, věk nad 65 let a mužské pohlaví. Samotné aneuryzma se vyvíjí roky a obvykle nezpůsobuje žádné příznaky, někdy jen pocit tlaku nebo pulzace v břiše. V případě ruptury aneuryzmatu jsou symptomy výrazné a stav může rychle progredovat do oběhové nestability. Ruptura AAA se typicky projevuje náhle vzniklou silnou bolestí břicha s propagací do třísel nebo beder. Dále se postupně rozvíjí příznaky hemoragického šoku –⁠ bledost, tachykardie, arteriální hypotenze a porucha vědomí.

Neurologické symptomy (synkopa či přechodný fokální neurologický deficit) jsou u ruptury AAA extrémně vzácné a objevují se v jednotkách procent. V našem případě byla TIA důsledkem globální mozkové hypoperfuze při náhlém poklesu TK. Tato neobvyklá prezentace podtrhuje nutnost pátrat po jiné než čistě neurologické etiologii CMP, zejména při přítomnosti arteriální hypotenze a známek šoku, neboť provedení intravenózní trombolýzy (IVT) u pacienta s nediagnostikovanou rupturou AAA by mělo fatální následky [1]. Diagnóza je stanovena pomocí UZ nebo CT. Kauzální terapií je urgentní operační řešení nebo endovaskulární intervence (endovascular aneurysm repair; EVAR), nutné jsou podávání krevních derivátů a komplexní péče o pacienta v hemoragickém šoku.

Prevalence AAA u mužů nad 65 let výrazně poklesla, aktuálně se pohybuje okolo 2 %, což je především důsledkem poklesu kouření a zlepšení preventivní péče. Navzdory těmto pokrokům stále zůstává úmrtnost na rupturu AAA velmi vysoká –⁠ zhruba polovina pacientů zemře ještě před přijetím do nemocnice [2,3].

Pokud pacient akutní fázi ruptury přežije, je indikován k otevřené chirurgické operaci nebo k EVAR. Otevřená operace je spojena s vysokou perioperační mortalitou, která se pohybuje mezi 35–40 %, extrémní operační riziko souvisí se špatným stavem pacientů a častými komplikacemi, jako multiorgánové selhání nebo infarkt myokardu [4,5]. EVAR umožňuje snížit perioperační mortalitu na zhruba 24 % [6]. Oproti tomu dlouhodobé výsledky svědčí ve prospěch otevřené operace.

Podle rozsáhlé populační studie s více než 32 000 pacienty byla otevřená operace u nerupturovaných AAA spojena s nižší šestiletou mortalitou (35,6 vs. 41,2 %), nižším rizikem pozdní ruptury (5,8 vs. 8,3 %) i reintervencí (11,6 vs. 16,0 %) v porovnání s EVAR. Nejvýraznější výhody otevřené operace se projevují v delším časovém horizontu po 1–2 letech od zákroku, zatímco riziko časných perioperačních komplikací a úmrtí je zde vyšší. Závěry této rozsáhlé studie podtrhují nezbytnost individuální volby metody i pečlivého sledování pacientů po EVAR kvůli většímu riziku pozdních komplikací [7].

Dlouhodobé komplikace EVAR AAA analyzovali Černá et al. na souboru 69 pacientů sledovaných více než deset let po implantaci stentgraftu, u kterých se v průměru po 14 letech objevilo 29 závažných komplikací (42 %) vyžadujících ve 22 případech léčbu. Nejčastěji šlo o migraci stentgraftu, endoleaky typu Ia, Ib a III, endotension, trombózu raménka či celého stentgraftu a absces retroperitonea. Komplikace se vyskytovaly v rozpětí 1–18 let od implantace, nejčastěji mezi 5. a 10. rokem. Tyto pozdní komplikace se mohou objevit i u pacientů bez předchozích potíží a potvrzují nutnost celoživotního sledování po EVAR [8].

Pozdní komplikace po otevřené chirurgické léčbě AAA jsou poměrně vzácné. Nejčastěji se jedná o anastomotická pseudoaneuryzmata, okluze některého z ramének cévní protézy a infekci cévní protézy –⁠ jejich výskyt se pohybuje okolo 2 % [9]. Tyto komplikace mohou vést k nutnosti reoperace nebo další léčby, a proto je i zde po úspěšné operaci doporučeno dlouhodobé sledování pacientů kvůli včasné detekci případných pozdních problémů.

Případ našeho pacienta s raritní příčinou TIA, a to mozkovou hypoperfuzí vzniklou při náhlém arteriální hypotenzi v důsledku ruptury AAA, dokládá nutnost řádného interního vyšetření nemocného s podezřením na CMP. Základními varovnými známkami, že se nejedná o čistě neurologickou příčinu potíží, byly prohlubující se arteriální hypotenze a narůstající tachykardie, celková schvácenost a nezvyklé pobolívání v bedrech. Pokud by přetrvával neurologický deficit, provedení IVT by bylo fatální chybou. V našem případě ale urychlená diagnostika a navazující úspěšný chirurgický výkon vedly k záchraně života pacienta, což je při ruptuře AAA v tomto věku spíše raritní.

Finanční podpora

Podpořeno Univerzitou Karlovou (program Cooperatio, vědní oblast NEUR) a MZ ČR (RVO –⁠ FNHK 00179906).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.