Durální dekomprese – nová chirurgická možnost v léčbě akutního traumatu míchy

Vážená redakce,

Předkládáme případ 38leté ženy, na kterou spadla v noci ve spánku konstrukce závěsné postele vytržené ze zdi. Byla transportována na Emergency Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Pacientka měla těžkou kvadruparézu, byla schopna pouze vnitřní rotace levé dolní končetiny. Na vstupní CT byl patrný sagitální split těla C5 s výraznou stenotizací páteřního kanálu. MR verifikovala kompresi míchy s míšním edémem od C4 po C6 (obr. 1A, B). Tři hodiny po příjmu do nemocnice byla provedena akutní somatektomie C5 se stabilizací dlahou a bikortikálními šrouby z předního přístupu s využitím trikortikálního štěpu z lopaty kosti kyčelní. Na kontrolní CT byl přiměřený pooperační nález. Byla zavedena lumbální drenáž se vstupním tlakem 14–15 mmHg. Na kontrolní MR krční páteře však přetrvával výrazný edém s hemoragickým ložiskem v centru míchy (obr. 1C, D). Proto byla provedena zadní dekomprese z laminektomie C4–6, durální a arachnoidální dekompresí s našitím plastiky umělým materiálem v celém rozsahu (obr. 2). Na kontrolní MR byla patrná dostatečná dekomprese míchy v celém rozsahu (obr. 1E, F). Postupně došlo ke zlepšení neurologického postižení. Ještě v rámci hospitalizace došlo ke zlepšení hybnosti končetin, kdy v některých segmentech dosahovala na levostranných končetinách v testu svalové síly 4/5, zatímco na pravostranných končetinách byl v pletencích minimální pohyb či tonizace s akrální plegií. Také díky aktivní ústavní rehabilitaci postupně došlo k dalšímu zlepšení. Osmnáct měsíců po operaci je pacientka schopna chůze s holí a ortézou na pravé dolní končetině pro přetrvávající pravostrannou hemiparézu. Doma je pak schopna pohybovat se i bez hole. Čití je bez poruchy, sfinktery jsou intaktní.

Doporučený postup při léčbě akutního míšního traumatu stojí v současnosti principiálně na zajištění stability poraněného segmentu páteře (pevný límec či korzet, operační fixace) a zajištění rychlé extradurální dekomprese míchy [1]. U pacientů s traumatem mozku je standardní součástí operace (dekompresní kraniektomie) odstranění kostní ploténky, která dle různých studií vede k poklesu intrakraniálního tlaku o téměř 40 %. Samozřejmostí je pak otevření tvrdé pleny vedoucí k další redukci intrakraniálního tlaku o více než 20 % [2]. Durální dekomprese je zcela zásadní součástí operativy u kraniotraumat. Principiálně stejně bychom přitom možná měli postupovat u traumat míšních. Nicméně v současnosti máme jen málo dat, která by prokázala vliv durální dekomprese u míšních traumat na pokles intratekálního tlaku a klinický výsledek. Přitom někteří pacienti mohou mít kompresi míchy způsobenou jenom vlastním durálním obalem, bez další extradurální příčiny. V jedné studie autoři hodnotili u pacientů s traumatem míchy původ její komprese [3]. U tří čtvrtin z nich byla příčina extradurální, nicméně čtvrtina traumat byla zapříčiněna durální kompresí. V současnosti běží studie DISCUS, která by měla na plánovaném souboru 222 pacientů posoudit přínos duroplastiky u pacientů vyžadujících dekompresi páteřního kanálu. Naše pracoviště je součástí této mezinárodní studie.

Dále je dle současných doporučení 1. týden po míšním traumatu indikováno udržovat střední arteriální tlak (middle arterial pressure; MAP) na hodnotách 85–90 mmHg. Nicméně vztah mezi perfuzí poraněné míchy a klinickým výsledkem pacientů může být lépe vyjádřen hodnotou intratekálního tlaku či perfuzního tlaku míchy [4]. Koncept měření intratekálního tlaku pomocí zavedené lumbální drenáže byl poprvé testován v prospektivní klinické studii již v roce 2009 [5]. Studie ukázala, že tato metoda pomůže zachytit fáze vysokého intratekálního a nízkého perfuzního tlaku, které jinak nejsme schopni detekovat. V další studii pak mikrodialýza při hodnotách vysokého intradurálního tlaku a nízkého perfuzního tlaku prokázala známky ischemie, což může přispět k progresi sekundárního poranění míchy [6]. Hodnoty intradurálního tlaku a perfuzního tlaku míchy mohou být dle této menší studie nezávislými prediktory klinického výsledku pacientů s traumatickým poraněním míchy. Měřený intratekální tlak může také pomoci s cílením MAP v 1. týdnu po míšní lézi. Lumbální drenáž pak umožňuje při elevaci intratekálního tlaku mozkomíšní mok odsát, a tím tlak snížit. Na druhou stranu je tato forma léčby stále diskutabilní, neboť na rozdíl od kraniocerebrálních traumat je míšní léze dominantně fokální záležitost a snížení intatekálního tlaku nemusí nezbytně ulevit vysokému tlaku v místě míšní léze. Na druhou stranu přímá dekomprese míšní léze pomocí duroplastiky může fokální kompresi ulevit a potenciálně zlepšit prognózu pacientů s traumatickým poraněním míchy.

Traumatická léze míšní vede v různém rozsahu k zánětu, krvácení a otoku míšní tkáně, což má za následek zvýšení intraspinálního tlaku a může vést ke zhoršení prokrvení míchy [6,7]. Durální dekomprese v kombinaci s dekompresí kostních, vazivových a chrupavčitých struktur páteřního kanálu může být v případech přetrvávající durální komprese možnou novou chirurgickou modalitou u jedinců s akutním poraněním míchy. Budoucí další preklinický i klinický výzkum však teprve musí prokázat klinický efekt tohoto postupu.

Etické aspekty

Schváleno Etickou komisí Krajské zdravotní, a. s., pod jednacím číslem 307/10 dne 22. 6. 2022.

Finanční podpora

Práce byla podpořena vnitřním grantem Grantové agentury Krajské zdravotní, a. s. (217111037).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.