Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu


Eyelid Implants in Lagophtalmus Therapy

The authors report their experience with eyelid surgical implants, applied in lagophtalmus therapy of facial nerve palsy. A total of 29 patients (three of them children) were opera­ted upon during the period between 2004 and 2010 at the Eye Clinic for Children and Adults (Prague, Motol Hospital). Progressive corneal keratopathy was the main indication for operation. The average follow-up period was 4.5 years. The eyelid surgical implants were made of pure gold. Eyelid function before and after surgery was evaluated in terms of the House-Brackmann scale. Eyelid function improved in all patients and corneal keratopathy improved in 75% of them. Lagophtalmus was reduced from an average diameter of 6.5 mm (4.5–9.5 mm) before operation to an average diameter of 1.5 mm (0–2.5 mm) after ope­ration. Twenty-seven of the patients operated upon considered that eyelid surgery had improved their quality of life.

Key words:
facial nerve palsy – lagophtalmus – eyelid surgical implant – gold implant


Autoři: M. Odehnal ;  J. Malec ;  I. Malcová ;  D. Dotřelová
Působiště autorů: Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(4): 459-462
Kategorie: Krátké sdělení

Souhrn

Autoři referují o zkušenostech s aplikací víčkových implantátů při terapii lagoftalmu u obrny lícního nervu. Na Oční klinice dětí a dospělých bylo v období let 2004–2010 operováno 29 pacientů (z toho tři děti). Indikací k operaci byla většinou progresivní keratopatie rohovky. Průměrná sledovací doba činila 4,5 roku. Materiálem implantátů bylo čisté zlato. K hodnocení víčkových funkcí před operací a po ní byla použita kritéria House-Brackmannovy škály. U všech pacientů se po operaci zlepšily funkce víčka a u 75 % se zlepšil i stav rohovky. K redukci lagoftalmu došlo z průměrné hodnoty 6,5 mm (4,5–9,5mm) před operací na 1,5 mm (0–2,5 mm) po operaci. Dvacet sedm operovaných pacientů vnímalo výsledek operačního zákroku jako zlepšení kvality stávajícího života.

Klíčová slova:
obrna lícního nervu – lagoftalmus – víčkový implantát – zlatý implantát

Úvod

Obrna lícního nervu navozuje kaskádu patologických procesů narušujících fyzio­logické funkce horního i dolního víčka. Sekundárně je omezen mechanizmus uzavírání oční štěrbiny. Vznikající lagoftalmus je příčinou nedokonalé ochrany povrchu rohovky, která zůstává v různém rozsahu trvale v kontaktu s vnějším prostředím. Expoziční keratitida [1] je vážná komplikace a krajním následkem může být i perforace rohovky se všemi následky pro zrakové funkce. Hlavním úkolem oftalmologa je udržet integritu rohovky.

K dispozici jsou tradiční léčebné možnosti:

  • a)Použití umělých slz: preparátů ve formě umělých slz a protektivních medií je na trhu celá řada. Platí, že čím více je viskózní složky v preparátu, tím déle a lépe je chráněna rohovka i spojivka oka.
  • b) Redukce retrakce horního víčka aplikací botulotoxinu: aplikace botoxu do horního víčka nebo do stropu očnice zajistí za dva dny po aplikaci až 20 dní trvající arterficielní ptózu víčka. Pro dočasný efekt a pro riziko diplopie je tato metoda kontroverzní.
  • c) Zúžení oční štěrbiny fixačními stehy – tarzorafie [2,3]: je poměrně účinná ochrana rohovky. Částečná nebo úplná tarzorafie však omezuje zorné pole pacienta a není rovněž optimální z kosmetického hlediska.
  • d) Plastické operace: korekce ektropia dolního víčka, korekce dermatochalázy a poklesu obočí.
  • e) Víčkové implantáty: implantáty umístěné v podkoží horního víčka umožňují uzavírat oční štěrbinu [4–7]. Fungují na principu gravitační síly na základě předem otestované optimální hmotnosti implantátu. Materiálem implantátů může být silikon, titan nebo ušlechtilá ocel [8]. Klasickým materiálem je zlato, inertní kov, který je dobře a dlouhodobě snášen lidským organizmem. Hmotnost implantátů se většinou pohybuje od 0,6 g do 1,6 g. Před implantací se doporučuje použít zkušební sadu implantátů (trial-implants) [9]. Zkušební implantáty [10] jsou identického tvaru jako definitivní implantáty a mají stejnou postupně se zvětšující hmotnost. Snímací lepicí páskou je lze fixovat ke kůži horního víčka a podle dovření oční štěrbiny lze určit optimální hmotnost definitivního implantátu (obr. 1, 2). Tvary implantátu mohou být různé. Většinou mají implantáty obdélníkový tvar, velikosti cca 2,5 × 0,5 cm. Vnitřní strana implantátu je konkávní a zevní strana konvexní. Implantát mívá otvory (různý počet) pro fixační stehy, kterými jej fixujeme k povrchu tarzální ploténky [11,12].

Lagoftalmus u obrny n. VII.
Obr. 1. Lagoftalmus u obrny n. VII.

Optimální zkušební implantát.
Obr. 2. Optimální zkušební implantát.

Materiál a metodika

V období od května 2004 do května 2010 jsme na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole aplikovali víčkové implantáty u 29 pacientů (17 mužů, 12 žen, z toho tři děti) s lagoftalmem v rámci obrny lícního nervu. U 27 pacientů se jednalo o primární operaci víčka. Zbylí dva pacienti byli operováni jednou v zahraničí pro lagoftalmus a dostavili se pro nespokojenost s výsledkem operace. U jedné pacientky byl aplikován hmotnostně nadměrný implantát, indikací reoperace byla pseudoptóza s výrazným omezením elevace horního víčka. U druhé pacientky nastalo peroperační poškození papil řas horního víčka s následnou po­operační ztrátou řas horního víčka a indikací reoperace byl přetrvávající lagoftalmus. Věk pacientů se pohyboval od pěti do 88 let. Průměrná sledovací doba v souboru byla 4,5 roku (5 měsíců až 6 let). Indikací operace byl přetrvávající lagoftalmus se známkami expoziční keratitidy. Etiologii obrny lícního nervu u našeho souboru ukazuje tab. 1. Nádorová etiologie byla přítomna u více než poloviny pacientů. Méně časté byly cévní mozkové příhody a cévní problematika u dia­betu. U jednoho pacienta bylo příčinou lago­ftalmu vrozené zkrácení víčka. Rozsah poškození rohovky ve stupních zobrazuje tab. 2. 85 % našich pacientů mělo druhý nebo vyšší stupeň poškození rohovky [13]. V souboru bylo provedeno základní oftalmologické vyšetření včetně biomikroskopického vyšetření předního segmentu oka, refrakce, nitroočního tlaku, vyšetření stavu slzných cest a stanovení zrakové ostrosti. K posouzení hodnocení funkce víčka jsme použili kritéria šestistupňové House-Brackmannovy škály (tab. 3) [14]. U více než poloviny pacientů byly zjištěny přidružené periokulární komplikace obrny lícního nervu. Z nich dominovalo ektropium dolního víčka a dermatochalasis [15]. Před operací lagoftalmu jsme zjistili optimální hmotnost implantátu pomocí sady zkušebních implantátů (obr. 1, 2). Definitivní implantáty byly vyrobeny z 24karátového zlata a 99,5% čistotou. Nejčastěji jsme aplikovali implantáty hmotnosti 1,6 g. Všechny implantace jsme prováděli v celkové anestezii.

Tab. 1. Etiologie obrny lícního nervu v souboru (n = 29).
Etiologie obrny lícního nervu v souboru (n = 29).

Tab. 2. Stupně poškození rohovky.
Stupně poškození rohovky.

Tab. 3. Hodnocení funkce svěrače víčka podle House-Brackmanna.
Hodnocení funkce svěrače víčka podle House-Brackmanna.

Operační řez byl veden v orbitopalpebrální rýze v délce cca 1,5 cm. Po preparaci přední plochy tarzální ploténky jsme symetricky fixovali implantát do dolní poloviny tarsu, na třech místech, nevstřebatelným šicím materiálem [13,16] (obr. 3, 4). Operační ránu víčka jsme adaptovali po jednotlivých vrstvách.

Zakládání stehů do tarzální ploténky horního víčka.
Obr. 3. Zakládání stehů do tarzální ploténky horního víčka.

Fixace implantátu do tarzální ploténky.
Obr. 4. Fixace implantátu do tarzální ploténky.

Výsledky

Průměrná hodnota lagoftalmu před operací byla 6,5 mm (4,5–9,5 mm). Jako úspěch jsme u každého pacienta hodnotili postoperační redukci lagoftalmu o 50 %. Po operaci byl lagoftalmus redukován v průměru na 1,5 mm (0–2,5 mm). U 5 % pacientů nedosáhla redukce lagoftalmu 50 % předoperačního stavu. U všech 29 pacientů byla předoperační hodnota House-Brackmannova skóre větší III. stupně. Dvacet osm pacientů po operaci mělo House-Brackmannovo skóre nižší II. stupně. U 85 % pacientů jsme zaznamenali v průměru do jednoho roku od implantace zlepšení biomikroskopického stavu rohovky (obr. 5, 6). Zraková ostrost a nitrooční tlak se po implantaci signifikantně nezměnily. Předoperační a po­operační změny posuzovaných parametrů uvádí tab. 4. Operační komplikace jsme nezaznamenali. Následně po implantaci udávalo v dotazníku spokojenosti zlepšení kvality života 27 pacientů. Z pooperačních komplikací uvádíme vyloučení implantátu u 81leté pacientky v intervalu dvou let po operaci. Další, 24letá pacientka, i přes objektivní redukci lago­ftalmu a optimální kosmetický efekt, není subjektivně spokojena, protože vnímá implantát jako cizorodý materiál ve víčku.

Pacient před operací.
Obr. 5. Pacient před operací.

Pacient první den po operaci.
Obr. 6. Pacient první den po operaci.

Tab. 4. Výsledky hodnocených parametrů před operací a po ní.
Výsledky hodnocených parametrů před operací a po ní.

Následné operace

U 1/3 pacientů jsme indikovali plastickou operaci dolního víčka pro progredující ektropium. U tří pacientů jsme dále provedli plastickou úpravu pokleslého obočí a u pěti pacientů blefaroplastiku pro nadbytek kůže horního víčka.

Diskuze

Víčkové implantáty jsou moderní léčba lagoftalmu vzniklého na podkladě obrny lícního nervu [6–8]. Časový faktor aplikace víčkového implantátu je diskutabilní. Někteří autoři implantují již několik dní po vzniku obrny lícního nervu a následného lagoftalmu [6,12–14,17].

Na našem pracovišti většinou čekáme šest měsíců na spontánní úpravu funkce ochrnutého svěrače víčka, podobně jako to děláme u obrny okohybných svalů. V mezidobí povrch rohovky chráníme konzervativní terapií.

V literatuře se uvádí řada materiálů pro výrobu víčkových implantátů: zlato, silikon, titan či ušlechtilá ocel [7,8]. Většinou se jedná o destičkovité implantáty stejného zakřivení jako horní tarzus. Implantáty jsou vyráběny ve škále hmotností kolem jednoho gramu. Tyto víčkové implantáty však nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Cena těchto implantátů se ale může pohybovat až v desítkách tisíc korun (titan, platina). V naší studii používáme individuálně zhotovené zlaté implantáty ve tvaru obdélníkové konkávní destičky, která optimálně kopíruje tvar oka.

Při operačním zákroku dodržujeme následující pravidla:

  1. Při preparaci víčka dbáme na to, aby se neporušilo orbitální septum nebo aponeuróza zvedače víčka.
  2. Při preparaci víčka se snažíme, abychom nepoškodili folikuly řas horního víčka.
  3. Pro správnou funkci implantátu je důležitá fixace implantátu co nejblíže k dolní části tarzální ploténky horního víčka (pokud implantát přišijeme do horních partií tarzu, je efekt operace výrazně omezen).

V literatuře se uvádí nutnost pooperační rehabilitace volního sevření víček [10].

Podle našich zkušeností je tato po­operační rehabilitace víčka velmi důležitá. Dále doporučujeme pacientům po operaci spát v polosedě, aby horní víčko krylo rohovku ve spánku. U všech našich pacientů se kombinací operační a po­operační léčby signifikantně zmenšil lagoftalmus: House-Brackmannovo skóre bylo u 93,1 % pacientů nižší než II. stupeň. U 85 % pacientů se také zlepšily druhotné rohovkové změny zajištěním větší ochrany rohovky.

Závažné komplikace uváděné v literatuře, jako je hmotnostně nadměrný implantát s následnou pseudoptózou či per­operační poškození papil řas horního víčka, jsme nediagnostikovali ani v jednom případě. Vyloučení implantátu je v literatuře uváděno ojediněle [8,10,11,14].

V našem souboru jsme zaznamenali vyloučení implantátu pouze v jednom případě u 81leté pacientky. Příčinou vyloučení implantátu byl, dle našeho názoru, nepříznivý imunologický stav organizmu po chemoterapii a aktinoterapii tumoru mozku a také atrofická kůže horního víčka, která nedostatečně překrývala implantát.

Vedlejším nálezem, jež budeme v budoucnosti sledovat, je porucha ve frekvenci mrkání víčka s implantátem ve srovnání s intaktním víčkem druhého oka. U některých pacientů jsme pozorovali opožděné mrkání na operované straně.

Závěr

Víčkové implantáty patří mezi moderní postupy v terapii lagoftalmu. Vysoká efektivita ochrany rohovky, nezatěžující zákrok a malé procento pooperačních komplikací jsou momenty, které se prokazatelně podílí na zlepšení kvality života pacientů.

Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022

MUDr. Milan Odehnal, MBA
Oční klinika dětí a dospělých
2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: milan.odehnal@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 8. 10. 2010
Přijato do tisku: 24. 1. 2011


Zdroje

1. Cline D, Hofstetter HW, Griffin JR. Dictionary of visual science. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann 1997.

2. Rubin LR, Lee GW, Simpson RL. Reanimation of the long-standing partial facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1986; 77(1): 41–49.

3. Smellie GD. Restoration of the blinking reflex in facial palsy by a simple lid-load operation. Br J Plast Surg 1966; 19(3): 279–283.

4. Odehnal M, Malec J, Dotrelova D. The first experience with gold eyelid implants in facial nerve palsies. Cesk Slov Oftalmol 2008; 64(3): 95–99.

5. Kao CH, Moe KS. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope 2004; 114(9): 1570–1575.

6. Snyder MC, Johnson PJ, Moore GF, Ogren FP. Early versus late gold weight implantation for rehabilitation of the paralyzed eyelid. Laryngoscope 2001; 111(12): 2109–2113.

7. Choi M, Driscoll CF. Fabrication of a custom eyelid implant prosthesis: a clinical report. J Prosthodont 2004; 13(2): 101–103.

8. Grisius MM, Hof RL. Treatment of lagophthalmos of the eye with a custom prosthesis. J Prosthet Dent 1993; 70(4): 333–335.

9. Mavrikakis I, Beckingsale P, Lee E, Riaz Y, Brittain P. Changes in corneal topography with upper eyelid gold weight implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22(5): 331–334.

10. Aggarwal E, Naik MN, Honavar SG. Effectiveness of the gold weight trial procedure in predicting the ideal weight for lid loading in facial palsy: a prospective study. Am J Ophthalmol 2007; 143(6): 1009–1012.

11. Dinces EA, Mauriello JA jr, Kwartler JA, Franklin M. Complications of gold weight eyelid implants for treatment of fifth and seventh nerve paralysis. Laryngoscope 1997; 107(12): 1617–1622.

12. Dalkiz M, Gokce HS, Aydin A, Beydemir B. Gold weight implantation for rehabilitation of the paralysed eyelid. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(6): 522–526.

13. Nazzi V, Marras C, Broggi G. Upper eyelid gold weight implants in patients with facial nerve palsy. Surgical technique. J Neurosurg Sci 2006; 50(4): 107–110.

14. Bair RL, Harris GJ, Lyon DB, Komorowski RA. Noninfectious inflammatory response to gold weight eyelid implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 1995; 11(3): 209–214.

15. Bhatti AF, Page K, Orlando A. Modification of the gold-weight implant for insertion into the upper eyelid in facial palsy. Ann Plast Surg 2005; 55(6): 689–692.

16. Kelley SA, Sharpe DT. Gold eyelid weights in patients with facial palsy: a patient review. Plast Reconstr Surg 1992; 89(3): 436–440.

17. Hontanilla B. Weight measurement of upper eyelid gold implants for lagophthalmos in facial paralysis. Plast Reconstr Surg 2001; 108(6): 1539–1543.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie


2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se