Střelná poranění mozku

Overview

Střelná poranění mozku patří mezi nejzávažnější traumata. V minulosti převládal v přístupu k léčbě nihilizmus a takto zranění pacienti nebyli považováni za perspektivní. V posledních letech je prosazována více aktivní léčba zavedením postupů „damage control resuscitation“ a časná chirurgická léčba v civilních i válečných podmínkách. V článku shrnujeme současný pohled na léčbu střelných poranění mozku a umožňujeme tak neurologům, neurochirurgům i intenzivistům snazší orientaci v této problematice. Postupně se věnujeme patofyziologii, rozdílu mezi civilními a válečnými poraněními, indikacím k chirurgické léčbě. Samostatně pak diskutujeme časné a pozdní komplikace střelných poranění hlavy/mozku, některé soudně lékařské aspekty a poranění rázovou vlnou.

Klíčová slova:

střelné poranění hlavy – penetrující poranění mozku – balistika – neurochirurgie

Úvod

Poranění střelnou zbraní patří mezi traumata s nejvyšší smrtností, a proto představují významný medicínský a zároveň společenský problém. Celosvětově způsobí 200 000 úmrtí ročně, což je přibližně stejně jako Parkinsonova choroba [1,2]. Většina smrtelných zranění jde na vrub poranění hlavy a mozku, jejichž smrtnost překračuje 90 % [3]. Např. ve Spojených státech amerických zemře více osob na následky střelného poranění mozku (SPM) než na poranění mozku při dopravních nehodách [4].

Střelná poranění dělíme na civilní a válečná. Obě dia­gnózy se odlišují nejen okolnostmi vzniku, ale také svým mechanizmem, patofyziologií, balistickými charakteristikami a prognózou. Zatímco poznatky o civilních poraněních publikují hlavně autoři z amerického kontinentu, válečná poranění jsou referována spojeneckými lékaři z bojišť na Blízkém a Středním východě [5–15]. Amerika má z tohoto pohledu jakési „výsadní“ postavení, neboť více než polovina všech úmrtí na střelné poranění připadá na šest zemí, všechny v Novém světě (Brazílie, Guatemala, Kolumbie, Mexiko, Spojené státy americké, Venezuela) [16]. Střední délka života průměrného obyvatele Spojených států amerických je o 106 dní kratší právě v důsledku úmrtí na střelné poranění, v případě mužů afroamerického původu se jedná dokonce o více než rok [17,18].

V našich zeměpisných šířkách nejsou tato poranění příliš častá, např. v porovnání se Spojenými státy americkými je úmrtnost na střelná poranění v ČR 10× nižší [16]. Přesto není bez zajímavosti přechodný vzestup úmrtnosti po sametové revoluci a následný návrat k předlistopadovým hodnotám v novém tisíciletí [16]. Pokud se podíváme podrobněji do statistik, zjistíme, že se nejedná jen o nárůst sebevražd střelnou zbraní, ale roste i počet násilných trestných činů, tedy vražd [19,20]. Můžeme jen spekulovat, že tento výkyv souvisí se společenskoekonomickými změnami v porevolučním Česku 90. let.

Střelná poranění mozku jsou v české literatuře celkem opomíjeným tématem, a proto si dovolujeme předložit následující přehledový článek ve snaze zaplnit tuto mezeru a poskytnout pomůcku všem, kteří se SPM zabývají. Zvláštní pozornost věnujeme válečným poraněním mozku, tedy tématice, která dosud nebyla v našem písemnictví obdobným způsobem zpracována.

Historie

První popis střelného poranění hlavy palnou zbraní pochází od Hieronyma Brunschwiga z roku 1497 čili relativně krátce po příchodu palných zbraní z Asie do Evropy. Základy moderní léčby válečných SPM položili sir Victor Horsley a Harvey Cushing díky svým zkušenostem z první světové války [21,22]. Oba nezávisle na sobě doporučují aktivní přístup, časnou operaci a vyčištění střelného kanálu (obr. 1). I v českých zemích udávají trend především vojenští lékaři, mezi kterými musíme zmínit št. kpt. prof. Františka Buriana [23,24] a genmjr. prof. Zdeňka Kunce [25], ale i další [26–28].

Patofyziologie

Účinky dopadu střely na bio­logickou tkáň studuje podobor terminální balistiky – ranivá balistika. Detailní výklad vlastností a ranivého účinku jednotlivých typů střel je nad rámec této práce, a proto se soustředíme na klinicky nejdůležitější rozdíly.

Střelné rány dělíme zásadně podle charakteru střely (vlastně podle typu zbraně), a to na střepinová poranění (kam patří poranění granátem, minou, pumou nebo podomácku vyrobeným třaskavým předmětem, vč. tzv.„pekelné stroje“ aj.) a poranění projektilová čili jednou střelou [29]. V článku se zabýváme především druhou skupinou, projektilovými poraněními, která lze dle balistických kritérií dále dělit na poranění zbraní mechanickou (kterými jsou např. luk, kuše, prak, balista, katapult, trebušet), zbraní plynovou (např. foukačka, vzduchovka, CO₂ vzduchovka, větrovka či paintballová zbraň) a konečně zbraní palnou (např. expanzně akustickou vč. startovacích pistolí, palnou plynovkou, signální, brokovou a především kulovou).

Za nejdůležitější z hlediska ranivého účinku střely považujeme koncepci dopadové energie pronikajícího projektilu. Je to kinetická energie, která je buď zcela (zástřel), nebo zčásti předána cílové tkáni a lze ji vyjádřit vzorcem E = ½mv². Z tohoto vztahu vyplývá, že energie je závislá (lineárně) na hmotnosti střely, ale ještě daleko více (exponenciálně) na rychlosti. Proto dělíme poranění na:

1. poranění střelou s vysokou energií. Jedná se zpravidla o nadzvukové puškové střely o rychlosti > 640–650 ms^–1 provázené po vstupu do nitrolebeční dutiny ničivými důsledky „rázové vlny“ (z angl. shock wave); a
2. poranění střelou o nižší energii. Většinou jde o podzvukové (subsonické) pistolové střelivo s rychlostí < 400 ms^–1.

Poranění nadzvukovým střelivem s vysokou energií vyvolá v nitrolebí intenzivní rázovou tlakovou vlnu. Její amplituda na vrcholu (na čele vstřelu) dosahuje hodnoty až 10 MPa. Rázová vlna se šíří tkáněmi bohatými na vodu (tedy i mozkem) rychlostí 1 400–1 600 ms^–1, takže zasahuje obvykle tkáně ležící ve směru pohybu střely dříve než vlastní střela. Kinetická energie střely vnesená do nitrolebí a předaná okolní tkáni rázovou vlnou vyvolává kmitavý pohyb tkáně vpřed a do stran. Nejprve tak vzniká kolem střelného kanálu tzv. dočasná dutina. Její objem ovšem mnohonásobně (30–40×) převyšuje konečný objem střelného kanálu (tzv. permanentní dutina) po ukončení kmitání, přičemž poměr objemu dočasná/ trvalá dutina je přímo úměrný elasticitě zasažené tkáně [30]. Kmitavý pohyb tkáně je charakterizován v počáteční fázi přetlakem, následuje fáze podtlaku (dočasná dutina se smršťuje), poté se opět rozepíná (celý kmit se opakuje asi 3–4×). Celková doba kmitání (pulzace) dosahuje asi 15–30 ms a je přímo úměrná množství energie předané střelou do pronikané tkáně. Ve fázi podtlaku dochází k nasávání fragmentů a nečistot z okolí vstřelu, což dále kontaminuje střelný kanál [31]. Nadzvukové projektily tak působí devastaci mozkové tkáně v mnohem větším rozsahu, než by odpovídalo objemu (případně lokalizaci) střelného kanálu. Jde totiž o účinky sumace přímé devastace penetrujícím projektilem (jako u subsonických projektilů), ale navýšené o účinky vyvolané kavitace a molekulárního otřesu poškozujícího mozkovou tkáň [32]. Dochází k porušení i vzdálených drah a axonální dis­rupci charakteru difúzního axonálního poranění [33].

Mezi střely s nízkou energií patří většina projektilů výše jmenovaných mechanických a plynových zbraní a části palných zbraní. Pomalá střela ničí pouze tkáň v bezprostředním kontaktu se střelou (střelný kanál, vnitřní zóna). I v nitrolebeční dutině se takový projektil chová jako jakýkoli jiný předmět způsobující penetrující poranění. To nijak neznamená, že nemívá fatální klinický dopad. Ten je v této skupině jednoznačně závislý na velikosti a lokalizaci penetrující střely a také na přítomnosti či absenci vzniklých komplikací (např. krvácení, infekční procesy apod.). Obecně ale lze říci, že jde o typ SPM s mnohem lepší prognózou než ve skupině poraněných střelou nadzvukovou. Někdy je toto dělení chybně uváděno jako poranění civilní vs. válečná, ale praxe jasně ukázala na mnoha případech, že nízkoenergetická (subsonická) poranění jsou běžná u válečných střetů a vice versa [27,34]. Poranění jateční pistolí či nastřelovací pistolí na hřebíky svým mechanizmem rovněž spadá do široké skupiny subsonických střelných poranění.

Civilní poranění

Střelná poranění mozku v civilních podmínkách mají nejvyšší smrtnost vůbec. Tento fakt je dán poměrně vysokým zastoupením sebevražd (viz dále), malou vzdáleností střelce a často opožděnou první pomocí. Literatura uvádí, že 90 % zraněných umírá na místě incidentu [35] a z těch, kteří se dostanou do nemocnice, umírá 34–88 % [14,36–44]. Poměrně široký rozptyl je dán různým složením kohort pacientů v jednotlivých studiích (podíl sebevražd, region) i stářím publikací. Vyšší letalitu zpravidla uvádí práce z 80. a 90. let [36,40,41,43] a recentní studie naopak letalitu nižší. Retrospektivní analýza americké databáze penetrujících poranění hlavy z let 2010–2014, zahrnující 26 871 pacientů, uvádí smrtnost 43,8 % [38], metaanalýza z roku 2017 pak dokonce 33,7 % [42]. Tento trend klesající letality u civilních SPM potvrzují i velké epidemiologické studie [16,38].

I přes jistý pozitivní trend v posledních letech stále značná část neurochirurgů propadá u těžce zraněných se SPM s nízkou hodnotou Glasgow Coma Scale (GCS) terapeutickému nihilizmu. Řada studií však naznačuje, že pokud je i takovým poraněným poskytnuta náležitá lékařská péče, výsledky se významně zlepšují [7]. Joseph et al zkoumali rozdíl v letalitě před zavedením nového protokolu bezpodmínečné aktivní léčby všech pacientů a po něm. Změna přístupu, agresivní resuscitace po příjmu (bez ohledu na vstupní hodnotu GCS či mechanizmus zásahu), zahrnující podávání krevních derivátů, protrombinového komplexu, vazopresorů a hypertonických roztoků, snížila smrtnost z 90 % na 54 % [45]. Helling et al prokázali pozitivní roli časné operační léčby v porovnání s konzervativním postupem u celkem 89 pacientů. Pokud vezmeme v úvahu letalitu u pacientů v nejtěžším stavu (se vstupní hodnotou GCS 3–4), pak u operované skupiny dosahovala 63,6 %, u neoperované 97,3 % (p = 0,007) [40]. Valadka et al prospektivně sledovali celkem 612 pacientů s kraniocerebrálním poraněním (penetrujícím i zavřeným) a došli k závěru, že pokud je pacientům se SPM poskytnuta stejně aktivní léčba jako jiným pacientům s podobně těžkým zavřeným kraniocerebrálním poraněním, pak jsou výsledky z hlediska přežití i disability podobné [46].

Dlouhodobý funkční výsledek přeživších po SPM není příliš dobře prozkoumán. Studie, které používají Glasgow Outcome Scale (GOS [47]; viz tab. 1), většinou považují za „dobrý“ výsledek GOS ≥ 4, kterého dosahuje 13,3–26 % pacientů [36,37,48].

Sebevraždy

Jak bylo uvedeno výše, jedním z hlavních příčin vysoké letality u civilních poranění je určitý podíl sebevražd, které jsou prokázaným negativním prediktivním faktorem pro přežití [38]. Zbraň bývá naložena v drtivé většině případů na spánkovou krajinu, kde je lebka nejtenčí, poškození mozku zvyšují doplňkové faktory střelby, především tlak plynů, který zvětšuje dočasnou kavitu v mozkové tkáni. V případě bilančních sebevražd se často jedná o starší a nemocné pacienty a první pomoc bývá opožděna i v řádu hodin.

V globálním měřítku nacházíme poměrně velké regionální rozdíly v podílu sebevražd na SPM, např. ve Finsku představují 90,0 % všech úmrtí [36], ale v Kolumbii jen asi 3,6 % [16]. V ČR tvoří podíl sebevražd asi tři čtvrtiny celkového počtu SPM [16], což potvrzují i naše data (73 %) [48]. Většina výše citovaných studií udávajících celkovou letalitu pochází ze Spojených států amerických, kde podíl sebevražd kolísá okolo 50 % [37,38], a proto jistě výslednou hodnotu tento fakt ovlivňuje. Jisté specifikum sebevražd v českých podmínkách je poměrně časté použití jatečního přístroje (pistole), jež patří do skupiny expanzních přístrojů. Jateční přístroj se používá k porážení dobytka, při výstřelu není vymetena střela, ale dochází k prudkému vysunutí ocelového trnu z těla přístroje na vzdálenost cca 8 cm [49]. Suicidální jednání jatečním přístrojem je poměrně typické pro celou střední a jihovýchodní Evropu [50–52] díky rozšíření tradičních domácích zabíjaček na venkově a relativně nízkému počtu palných zbraní v populaci. Sova et al ve své sestavě uvádějí poranění jatečním přístrojem u poloviny pacientů (n = 10) [53], Gajdoš et al dokonce u 64 % (n = 16) [54], zatímco zahraniční literatura obsahuje pouze jednotlivé kazuistiky takových poranění [55–57]. Přístroj bývá nejčastěji přiložen ke kůži čelní nebo spánkové krajiny a vytváří poměrně pravidelný vstřel pokračující jako slepý střelný kanál v mozkové tkáni (obr. 2). Ranivý účinek je zpravidla menší než u jiných palných zbraní, zejména kvůli nižší rychlosti a omezené délce střelného kanálu.

Válečná poranění

Střelná poranění jsou po celou historii neodmyslitelně spjata s válečnými konflikty. Letalita válečných SPM se v čase postupně snižuje. Harvey Cushing dokázal snížit letalitu v první světové válce z 54,5 % na 28,8 % [58], na konci druhé světové války se pohybovala pod 20 % [59–61]. Studie z války ve Vietnamu udává 11,2 % [62] a recentní práce z tohoto tisíciletí dokonce jen 5,6 % [39].

Válečná SPM tvoří celosvětově asi 10 % [63] a od těch civilních se liší v několika důležitých ohledech. První rozdíl je v rychlosti a návaznosti první pomoci. Na bojišti je zpravidla k dispozici okamžitá rozšířená první pomoc od speciálně vycvičených vojáků (combat life saver/ combat medic), která zahrnuje podání hypertonického roztoku NaCl a vazopresorů a event. zajištění dýchacích cest. Na první pomoc navazuje transport do polní nemocnice (MEDEVAC), kde probíhá další resuscitační/ intenzivní a event. chirurgická péče o raněného vojáka [12]. Po stabilizaci stavu následuje většinou po několika dnech repatriace do vlasti na specializované pracoviště ve vojenských nemocnicích (STRATEVAC) [64]. V civilních podmínkách je oproti tomu zpožděna především první fáze, tj. první pomoc zraněnému, a to zejména v případě sebevražd a násilných trestných činů.

Druhý rozdíl je v charakteru a okolnostech zranění. Válečná zranění bývají způsobena vysokorychlostními střelami útočných pušek (nejčastější ráže 7,62 mm a 5,56 mm) z větší vzdálenosti. Zasažený voják v bojové akci mívá balistickou celokompozitní helmu vyrobenou z kevlaru. Ta významně snižuje závažnost poranění střelou [65]. Netřeba dodávat, že populace vojáků nasazených do bojových operací je složena převážně ze zdravých a mladých mužů.

Další rozdíl se týká operační léčby. Ze statistik vyplývá, že zranění vojáci jsou téměř 3× častěji operováni a 8× častěji mají zavedeno čidlo intrakraniálního tlaku (intracranial pressure; ICP) [39]. Podíl operovaných z celkového počtu poraněných dosahuje 67,5–83,0 % [10,62,66]. Ve válečných podmínkách se daleko častěji provádí kraniektomie místo kraniotomie. Důvodem je fakt, že ranění vojáci jsou zpravidla časně letecky transportováni do vlasti a během tohoto přesunu nelze adekvátně reagovat na případný vzestup ICP chirurgickou revizí a odstraněním kostní ploténky [10,67]. Nevýhodou kraniektomie je obvykle nutnost následné kranioplastiky. V posledních dekádách se dále preferuje doktrína „maximal bone removal, minimal brain debridement“, která zahrnuje rozsáhlou kraniektomii a pouze limitovanou resekci malatických hmot a odstranění jen dosažitelných fragmentů kostí a projektilu [67]. Ně­kte­ré zásady ošetření válečných zranění shrnují principy ICRC (Mezinárodního výboru Červeného kříže) [68].

Výše zmíněné rozdíly, jen s výjimkou převahy vysokorychlostních střel, vedou ke snížené letalitě u válečných zranění v porovnání s civilními [39]. DuBose et al porovnali celkem 142 pacientů ze dvou databází, přičemž smrtnost byla 5,6 % u válečných zranění a 47,9 % u civilních (p < 0,001) [39]. Recentní studie z Walter Reed National Military Medical Center sledovala dlouhodobé výsledky 114 vojáků po SPM a ukázala, že i přes špatný iniciální stav došlo k významnému zlepšení až 2 roky po zranění [69]. Vstupní hodnota GCS byla 3–5 (n = 36), 6–8 (n = 25), 9–11 (n = 14), 12–15 (n = 39) bodů, GOS při překladu z první hospitalizace v jednotlivých skupinách 2,4; 3,0; 3,1 a 3,7 a GOS po 2 letech 3,0; 4,2; 4,4 a 4,6 bodů.

Dlouhodobé funkční výsledky přeživších vojáku sleduje nepoměrně méně studií. Antic et al udávají dobrý výsledek (tj. GOS ≥ 4) u 52,6 % [70], Bell et al uvádí průměrnou hodnotu GOS 3,5 [10]. Je nutné si uvědomit, že GOS nedokáže postihnout ně­kte­ré významné následky válečných poranění, jakým je např. posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder; PTSD). Jde přitom o následky, které významně ovlivňují životy vojáků a jejich schopnost zařadit se do civilního života [71].

Zobrazovací vyšetření

Jednoznačně nejlepším grafickým vyšetřením u traumat hlavy je CT, která zcela vytlačila prostý snímek lbi. Jedná se o rychlé vyšetření, které dobře zobrazí skelet, akutní krvácení a fragmenty střel. Většinou lze spolehlivě určit místo vstřelu, střelný kanál i výstřel (obr. 3). Další výhodou CT je možnost provést zároveň i CTA a dia­gnostikovat případné poranění cév. Někdy se setkáváme se situací, kdy kovový fragment střely nebo střepiny vytváří významné artefakty v celém řezu a znemožňují tak odečíst důležité struktury mozku (kmen, střední čára). V takovém případě lze s výhodou sklopit gantry CT přístroje a vyšetření zopakovat.

Magnetická rezonance v akutní fázi nepřináší informace, které by mohly změnit postup léčby. Je rezervována pro odhalení pozdních komplikací, zejména infekčních (mozkový absces). Rizikem, které je vždy třeba mít na zřeteli, je možnost dislokace retinované střely v silném magnetickém poli. Většina střel pro sportovní použití neobsahuje feromagnetické kovy a jsou tak bezpečné, ovšem u zástřelu projektily obsahujícími ocel a nikl (nejčastěji vojenské celoplášťové střely) je vyšetření MR kontraindikováno [72].

Klasická DSA je zpravidla indikována v selektovaných případech u pacientů s vysokým rizikem traumatického aneuryzmatu (viz níže) [73,74]. Dále je indikována v těch případech, kdy artefakty kovových fragmentů znemožňují odečíst CTA [75] a konečně také při dia­gnostice smrti mozku.

Prognostické faktory

Již na hale urgentního příjmu lze zhruba určit závažnost a odhadnout prognózu pacientů se SPM. V odborné literatuře panuje poměrně vzácná shoda, že mezi negativní prognostické faktory patří mydriáza a nízká hodnota GCS, vyšší věk, suicidium a koagulopatie [37,38,48,76,77]. Na vyšetření CT hodnotíme trajektorii střely, horší prognózu mají pacienti, u kterých střela zasáhla více laloků nebo překročila mid-koronární či mid-sagitální rovinu [78]. Výjimku tvoří bihemisférické poranění čelních laloků, které se letalitou neliší od poranění hemisféry jedné [37]. K horší prognóze vede pochopitelně i poranění hlubokých mozkových struktur, jako jsou mezencefalon a diencefalon [44].

Neurointenzivní léčba

Přednemocniční péče o pacienta se SPM se příliš neliší od jiných úrazů mozku, důraz klademe na elevaci hlavy s cílem snížení ICP. Podání mannitolu či hypertonického roztoku NaCl v této fázi nemá jasnou oporu ve studiích [79,80]. Další neurointenzivní péče se opírá o invazívní monitoraci ICP a odpovídající farmakologickou léčbu. Za hlavní lék na snížení nitrolebního tlaku je v současnosti považován hypertonický roztok NaCl, který je účinnější než fenobarbital i mannitol [79]. Indikována je rutinní antibio­tická profylaxe cefalosporiny [81].

Jak bylo uvedeno výše, aktivní iniciální léčba podle zásad „damage control resuscitation“ vede ke snížení mortality, ke zvýšení počtu pacientů, kteří přežijí v dobrém stavu, a zároveň, možná paradoxně, ke zvýšení počtu potenciálních dárců orgánů (viz dále) [35].

Chirurgická léčba

Indikace k chirurgické léčbě

Indikace ke konkrétnímu typu léčby většinou závisí na odhadované prognóze poraněného. Většina autorů se shoduje, že pacienti s hodnotou GCS 3 a areaktivní mydriázou nejsou vhodnými kandidáty k operaci [5,45,82,83]. U ostatních se doporučuje aktivní resuscitační léčba a v případě přítomnosti významného intrakraniálního hematomu či elevace ICP i operace [5,31,84]. Literatura uvádí poměrně široké rozmezí procenta operovaných pacientů. V civilních podmínkách jde o 7,2–67,2 % [36–40,45], u válečných zranění kolísá od 67,5 do 83,0 % [10,62,66].

Pokud je operace indikována, pak by měla být provedena ideálně do 12 h, mj. také kvůli snížení rizika tvorby abscesu [40,77]. Helling et al prokázali statisticky významný efekt operace na celkové snížení mortality SPM i zlepšení funkčního výsledku (GOS) [40].

Technika operace

Zpravidla začínáme ošetřením vstřelu a výstřelu, kde skalp bývá často lacerován a devitalizován, což vyžaduje excisi kůže v okolí a někdy i spolupráci plastického chirurga [85,86]. V případě, kdy byla hlaveň v okamžiku výstřelu v kontaktu s kůží, dochází ke ztrátovému poranění, které znesnadňuje primární suturu. Dále pokračujeme zpravidla širokou dekompresní kraniektomií vč. otevření tvrdé pleny. S pouhým zašitím rány po vstřelu a výstřelu se spokojíme za dvou velmi rozdílných situací – u pacientů s infaustní prognózou a u pacientů bez významné devitalizace skalpu a minimální intrakraniální patologií na CT [31,77].

Rozsah odstranění malatické mozkové tkáně v okolí střelného kanálu zůstává kontroverzním tématem [31,87]. Tradiční přístup zahrnoval agresivní debridement s cílem odstranění všech fragmentů kostí a projektilu [88–90], který byl v posledních dekádách nahrazen spíše konzervativnějším doporučením odstranit jen dosažitelné fragmenty a vyhnout se rozsáhlým výkonům v elokventních oblastech mozku [67,77,91]. Tvrdá plena je pokud možno uzavřena vodotěsně, většinou za použití periostálního graftu. Případná likvorea zvyšuje riziko intrakraniální infekce až 15× (viz dále) [86,90,92].

Asymptomatický zástřel v měkkých tkáních

Poměrně běžnou situací, se kterou se setkává i všeobecný chirurg, je asymptomatický zástřel v měkkých tkáních (obr. 4). Obecně není doporučeno rutinní odstranění střel či šrapnelů. Série 800 pacientů z Jihoafrické republiky ukazuje, že jen asi 2 % střel jsou indikována k extrakci [93,94]. Jasnou indikací k odstranění střely jsou pak následně jmenované stavy (upraveno dle [95]):

1. střely v kloubech, v mozkomíšním moku či ve sklivci;
2. iritace nervu střelou;
3. střela v luminu cévy (riziko ischemie/ embolizace);
4. otrava olovem;
5. střely v podkoží způsobující dyskomfort;
6. soudně lékařská analýza.

K odstranění střely lze v jistých případech využít kromě výše popsané kraniotomie i méně invazivní stereotaktický přístup [96]. Přestože ve světové literatuře bývá první zmínka o stereotaktické extrakci střely připisována Sugitovi roku 1969 [97], Fusek a Vladyka publikovali takovou kazuistiku ještě o rok dříve [98,99].

Často obávaná otrava olovem z ponechané střely je poměrně vzácnou komplikací [95,100,101]. Pokud se střela nachází v měkkých tkáních, zpravidla dojde k opouzdření vazivem. Vyšší riziko uvolnění toxického olova do oběhu hrozí především tehdy, když se střela nachází ve velkých kloubech (kolenním, kyčelním) [95,102]. Příznaky intoxikace olovem bývají nespecifické a zahrnují anémii, bolesti břicha, polyartralgie a neurologické symptomy. Optimálně by měli být všichni pacienti se známou střelou v těle pravidelně sledováni a v případě zvýšení hladiny sérového olova indikováni k odstranění střely [95].

Dárcovství orgánů

Osoby s fatálním SPM představují v mnoha ohledech ideální dárce orgánů. Jedná se často o mladší osoby bez přidružených poranění, potvrzení smrti mozku nebývá problematické a jejich orgánové funkce lze zpravidla udržet do odběru orgánů. Literatura uvádí, že počet způsobilých dárců tvoří 15–56 % celkového počtu zemřelých na SPM [40,41,45,103–105]. Joseph et al ukázali, že agresivní léčba takto zraněných bez ohledu na vstupní hodnotu GCS zvyšuje nejen procento přeživších pacientů, ale i počet transplantovaných orgánů od zemřelých dárců [35,45]. Je třeba mít na paměti, že i dárcovství orgánů je smysluplný sekundární výsledek péče o těžce raněné.

Soudně lékařské poznámky

Při ošetřování pacienta se SPM nalezneme několik důležitých momentů, kdy klinik může usnadnit případnou nadcházející práci soudního lékaře a jež by tedy měl znát. Při prvním kontaktu se zraněným je nutné fotograficky dokumentovat vstřel a případně výstřel, pokud možno s přiložením měřítka. Je-li pacient operován, pak je optimální excidovat okraj vstřelu v rozsahu 3–5 mm a tento vzorek fixovat v 10% formolu a zaslat k dalšímu vyšetření na oddělení soudního lékařství. V případě, že je extrahována střela/ střepina, pak je nanejvýš důležité s ní manipulovat nekovovými nástroji, vložit ji do plastového obalu a zaslat na soudní lékařství. Poškozené oděvní součástky se nechávají usušit a předávají se taktéž na soudní lékařství.

Pokud jsou splněny patřičné zákonné důvody, pak orgány činné v trestním řízení nařizují u zemřelých soudní pitvu. V ostatních případech by každý zemřelý se střelným poraněním měl podstoupit zdravotní pitvu na pracovišti soudního lékařství.

Komplikace

Cévní

Průchod střely nebo střepiny mozkovou tkání může poškodit stěnu tepny a způsobit traumatické intrakraniální aneuryzma (tAN) či traumatickou arteriovenózní píštěl. První popsaný případ tAN způsobený střelou pochází z druhé světové války [106]. Výskyt těchto poranění není přesně známa, literatura uvádí široký rozsah 5–40 % [9]. Aarabi publikoval sérii 255 pacientů z irácko-íránské války, u kterých dia­gnostikoval 8 tAN (t.j. 3 %). Rizikovým faktorem pro vznik tAN je poranění v oblasti pterionu (tedy Sylviovy rýhy, kde se větví korové větve střední mozkové tepny), poranění střední baze lební a přítomnost intrakraniálního 
hematomu [74,107] .

K dia­gnostice cévních komplikací střelných poranění se využívá CTA či DSA. U rizikových pacientů se doporučuje časná DSA, která umožňuje případně okamžité endovaskulární ošetření s dobrými výsledky [107].

Poměrně vzácnou, avšak opakovaně popsanou komplikací, je embolizace střely [108]. Typicky u pacientů zasažených brokovnicí v oblasti hrudníku a krku může dojít k poranění velkých cév a k embolizaci jednotlivých broků do mozku [109].

Infekce

Střelná poranění mozku jsou svojí povahou primárně kontaminované rány, a proto je výskyt infekčních komplikací častým problémem. Řadíme sem méně závažné infekce měkkých tkání skalpu, ale i osteomyelitidu, meningitidu, ventrikulitidu a mozkový absces. Rizikovými faktory pro vznik infekce jsou likvorea, současné poranění vedlejších dutin nosních, trajektorie střely procházející mozkovou komorou či přes střední čáru [85,86,110].

V předantibio­tické éře za první světové války celková prevalence infekcí dosahovala 58,8 %[111]. Cushingovo zavedení vyčištění rány, odstranění kostních úlomků a pečlivého uzávěru dury toto číslo významně snížilo [58]. Lokální podání sulfonamidů do ran snížilo prevalenci infekcí během druhé světové války na 21–31 % a zavedení parenterálního penicilinu opět dále na 5,7–13,0 % [61,81,112]. V konfliktech v Koreji a Vietnamu došlo díky rutinnímu použití širokospektrých antibio­tik k dalšímu zlepšení na 4–11 % [113–115]. Pokud vezmeme v úvahu hluboké infekce, tedy mozkové abscesy, pak výskyt klesl z 8,5 % za druhé světové války [112] na 1,6–3,1 % v pozdější době [78,113]. Není bez zajímavosti, že civilní pacienti mají ještě nižší riziko vzniku infekce. Celkový výskyt infekčních komplikací se u nich pohybuje v rozmezí 1–5 % a abscesů pod 1 % [40,91,116].

Jako infekční agens bývají nejčastěji identifikovány kožní bakterie pacienta, tedy především grampozitivní koky [117,118]. V nedávných konfliktech na Středním východě přibývá podíl infekcí způsobených rodem Acinetobacter [13,118], který vytváří kmeny v 9–40 % multirezistentní na antibio­tika [119].

Přestože neexistují randomizované studie zabývající se vhodností profylaktické antibio­tické léčby, výše uvedená empirická data ji jasně podporují. Současné guidelines doporučují podávání širokospektrých antibio­tik (nejčastěji cefalosporinů) u všech SPM, délka profylaxe není definována [81]. Rozsáhlý dotazníkový výzkum s účastí 966 amerických neurochirurgů ukázal, že profylaxe bývá podávána většinou 4–10 dní [84]. Britská doporučení uvádějí kombinaci potencovaného aminopenicilinu (či cefalosporinu druhé generace) a metronidazolu po dobu 5 dní [120]. Esposito et al doporučují dokonce 6týdenní léčbu hned trojkombinací ceftriaxonu, metronidazolu a vankomycinu [77].

Pro snížení rizika infekce jsou doporučeny pečlivé vyčištění rány a excize nekrotické rány (debridement), odstranění všech dosažitelných kostních a kovových fragmentů ze střelného kanálu a vodotěsná sutura pleny [31].

Likvorea

Likvorea bývá poměrně častou komplikací, jedna studie ji uvádí dokonce v 28 % případů [86]. K úniku mozkomíšního moku může dojít nejen ranou po vstřelu/ výstřelu, ale např. i přes zlomeninu v oblasti mastoidů či frontálních sklípků (otorea, nazolikvorea). V prvním případě je indikována chirurgická revize s plastikou autologním štěpem (pericranium, svalová fascie). Není doporučeno použití umělé náhrady pleny, která je náchylnější k infekci [121]. Pokud jde o ušní či nosní likvoreu, pak je vhodné jako první krok derivovat mok lumbální drenáží a až při selhání méně invazivních opatření přistoupit k chirurgické revizi [31]. Je třeba mít na paměti, že zlomenina v oblasti mastoidů může vést i k nazální likvoree; mozkomíšní mok teče v takovém případě přes středouší a Eustachovu trubici až do dutiny nosní.

Epilepsie

Střelné poranění mozku je jedním z hlavních rizikových faktorů rozvoje posttraumatické epilepsie (PE) [122–127]. Studie na velkých vzorcích veteránů z válečných konfliktů 20. století ukazují, že až u 34–50 % pacientů se SPM se vyvinou epileptické záchvaty [122,126–129]. Odhaduje se, že 10 % záchvatů proběhne v prvním týdnu po úrazu a 80 % záchvatů v prvních 2 letech [122,130]. Neobvyklý není ani velmi pozdní začátek epilepsie (po 14 letech od úrazu), v jedné studii byl zaznamenán až u 13 % pacientů [123].

Literatura se rozchází v otázce, zda přítomnost kostních či kovových fragmentů v mozku zvyšuje riziko PE. Zatímco zkušenost z korejské války prokázala korelaci mezi přítomností kostních úlomků a PE [131], pozdější práce z vietnamské války, irácko-íránské války a první libanonské války zmíněnou korelaci nepotvrdily [127,130,132,133]. Souvislost mezi přítomností kovových fragmentů a PE prokázala série z vietnamské války, ovšem nikoliv z irácko-íránské války [123,127]. Převažuje názor, že hlavní roli v rozvoji PE hraje iniciální úraz mozku, nikoliv přítomnost cizího materiálu [126]. Také z tohoto důvodu není doporučeno odstraňovat za každou cenu všechny fragmenty kostí a střel.

Podobně jako u neotevřených poranění mozku, profylaktické podávání antiepileptik u penetrujících poranění nemá oporu v literatuře [124,126,130,134]. Antiepileptická profylaxe snižuje výskyt časné PE (v prvních 7 dnech od úrazu), ovšem nikoliv pozdní PE [134]. Ukazuje se, že časná PE nezvyšuje incidenci pozdní PE a není asociována se zvýšenou dlouhodobou morbiditou či mortalitou [127,134]. Guidelines nedoporučují rutinní podávání antiepileptik, pouze uvádí jako možnost profylaxi v prvních 7 dnech od úrazu [135].

Poranění rázovou vlnou – „blast syndrom“

S nárůstem teroristických bombových útoků v civilních podmínkách a používáním improvizovaných výbušných zařízení (tzv. IEDs) ve válečných konfliktech přibývá i poranění rázovou vlnou, tzv. „blast syndrom“ (angl. blast injury). Blast způsobuje komplexní poranění nejen CNS, ale mnoha orgánových soustav, zejména středního ucha, plic, střeva, cév a končetin, jejichž rozsah nemusí být na první pohled zřejmý. V následujících odstavcích se věnujeme hlavně efektu rázové vlny na mozek.

Patofyziologicky dělíme poranění rázovou vlnou na primární, sekundární, terciární a kvarterní. Při detonaci, první fázi exploze, dochází k rychlé přeměně pevné či kapalné výbušniny na plyn a uvolnění velkého množství energie. Expandující plyn o vysoké teplotě a tlaku se rozpíná nadzvukovou rychlostí a tlaková vlna, kterou vytváří, způsobuje tzv. primární poranění rázovou vlnou. Tlak, který působí na vnitřní orgány, se šíří cévním řečištěm, a přeneseně se tak dostává i do intrakrania. Sekundární blast je poranění střepinami, které jsou uvedeny do pohybu explozí, způsobují tupé i penetrující poranění hlavy. Terciární blast vzniká vymrštěním raněného a následným dopadem. Jedná se tedy především o kontuze mozku mechanizmem par coup-countercoup. Mezi kvarterní poranění patří popáleniny, crush syndrom či otrava kouřem.

Závažnost výsledného poranění závisí na pěti základních faktorech – velikosti rázové vlny (amplitudě), délce trvání, vzdálenosti raněného od epicentra exploze, médiu šíření (vzduch, nebo voda) a odrazu rázové vlny od okolních překážek (exploze v uzavřeném či volném prostoru) [31,136].

Poranění mozku rázovou vlnou se v mnoha ohledech podobá konvenčnímu zranění způsobenému prudkou decelerací hlavy (tedy nárazem), ale má svá specifika. Přenosem relativně velké energie rázovou vlnou dochází k nekróze neuronů, k difúznímu axonálnímu poranění, k porušení hematoencefalické bariéry a následné aktivaci astrocytů a mikroglie. Typickými jsou rychlý nástup difúzního edému mozku (často do hodiny od exploze) a časné vazospazmy, ovšem pravděpodobně jiné etiologie než u subarachnoidálního krvácení. Někdy může dojít i k pozdnímu vzestupu ICP (14–21 dní po úrazu) v důsledku zánětlivých a reparativních procesů [137].

Závěr

I přes zlepšující se prognózu zůstává SPM velmi závažným zraněním a v globálním měřítku představuje nezanedbatelnou zdravotnickou, sociální i ekonomickou zátěž. Civilní SPM se vyznačují vysokou smrtností a vysokým podílem sebevražd. Válečná poranění mají obecně lepší prognózu než ta civilní z důvodu kvalitnější balistické ochrany vojáků a lépe dosažitelné okamžité první pomoci. Nepříznivými prognostickými faktory jsou nízká hodnota GCS při příjmu, trajektorie střely překračující midsagitální či midkoronární rovinu, poranění střelou s vysokou rychlostí a suicidium.

Na základě studií publikovaných v posledních letech se doporučuje aktivní léčebný přístup k pacientům se SPM, vč. těch s nízkou vstupní hodnotou GCS. Agresivní resuscitační léčba zahrnující krevní transfúze a časné chirurgické ošetření s cílem vyčistit ránu a střelný kanál a případně dekompresní kraniektomie vedou ke zvýšení podílu přeživších i ke zlepšení výsledného funkčního stavu. Minimalizmus v léčbě je indikován u pacientů s hodnotou GCS 3 a areaktivní mydriázou, případně rozsáhlým bihemisferickým poraněním.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

kpt. MUDr. Martin Májovský

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

162 00 Praha

e-mail: majovmar@uvn.cz

Přijato k recenzi: 27. 4. 2019

Přijato do tisku: 3. 10. 2019

Tato práce byla podpořena granty MO1012 a Progres Q25-UK.

kpt. MUDr. Martin Májovský, Ph.D.

Martin Májovský ukončil studium na 2. LF UK v roce 2012 a od tohoto roku působí na Neurochirurgické a neuroonkologické klinice 1. LF UK a ÚVN Praha. V akademické sféře se věnuje neurotraumatologii, endoskopické operativě adenomů hypofýzy a pacientům s pineální cystou. Absolvoval klinické stáže ve Finsku, Indii a Spojených státech a také 4leté kurikulum kurzů Evropské asociace neurochirurgických společností, které zakončil zkouškou EANS Part 1 exam v roce 2016. V roce 2018 získal Cenu Ondřeje Choutky a Cenu prof. Rudolfa Petra. Je autorem 15 prací v impaktovaných časopisech a 4 kapitol v monografiích. Podílí se na výuce studentů medicíny v 5. ročníku 1. LF UK. Vojenskou kariéru zahájil v roce 2012 a od té doby se účastnil domácích i zahraničních vojenských cvičení. Svůj zájem o střelná poranění hlavy prohloubil na stáži v největší nemocnici Ozbrojených sil Spojených států amerických v Brooke Army Medical Center v San Antoniu.