Podtlaková léčba u pa­cienta s dekubitem a paraplegií


Negative wound pres­sure ther­apy in treatment of a pres­sure ulcer in paraplegics

This is a case report about the treatment of a patient with post-traumatic paraplegia and pres­sure ulcer us­­ing negative pres­sure wound ther­apy. After treat­­ing the septic state of the patient, the neces­sary necrectomy was performed, which was fol­lowed by perform­­ing a sigmoideostomy and orchiectomy. Negative pres­sure wound ther­apy was then used to clean the defect. Despite the application of low molecular weight heparin, the condition was complicated by pulmonary embolism and subsequent heart failure, result­­ing in the death of the patient. This case report also documents the financial and time benefits of this treatment in the care of a complicated patient

Keywords:

pressure ulcer – paraplegia – negative pressure wound therapy


Autoři: T. Poch ;  T. Vidim ;  M. Štíchová
Působiště autorů: Centrum vaskulárních intervencí, chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín a. s.
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2019; 82(Supplementum 1): 26-28
Kategorie: Původní práce
doi: 10.14735/amcsnn2019S26

Souhrn

Jedná se o kazuistické sdělení o léčbě pa­cienta s poúrazovou paraplegií a dekubitem s využitím podtlakové terapie. Po zaléčení septického stavu a nezbytné nekrektomii byla provedena sigmoideostomie a orchiektomie. Následně se defekt čistil pomocí podtlakové léčby. Přes aplikaci nízkomolekulárního heparinu se stav následně komplikoval plicní embolizací, srdečním selháním a úmrtím pa­cienta. V kazuistice je dokumentován též finanční a časový benefit této léčby v péči o komplikovaného pa­cienta.

Klíčová slova:

dekubitus – paraplegie – podtlaková terapie

Kazuistika zpracovává léčbu pa­cienta s poúrazovou paraplegií. Pa­cienti s tímto postižením mají vyšší riziko vzniku dekubitu (incidence až 20 %), zejména v oblasti pánevního pletence. V této lokalizaci se dekubitus manifestuje až u 75 % pa­cientů [1]. U pa­cientů s postižením míchy, u nichž chybí primární nociceptivní ochran­ný mechanizmus, se problém klinicky projeví až při rozsáhlém postižení podkoží.

Na naše oddělení byl pa­cient přijat 10. 8. 2018 pro febrilie a dekubitus v oblasti hrbolu kosti sedací vlevo. Přes zajištění kombinací antibio­tik, polohování a převazy s drenáží došlo k progresi nálezu a stav si vyžádal po týdnu operační revizi s nekrektomií (obr. 1). Po 4 dnech, při další revizi na operačním sále, byla provedena axiální sigmoideostomie a pro postižení skrota a varlat i orchi­ektomie (obr. 2).

První nekrektomie.<br>
Fig. 1. First necrectomy.
Obr. 1. První nekrektomie.
Fig. 1. First necrectomy.

Druhá nekrektomie.<br>
Fig. 2. Second necrectomy.
Obr. 2. Druhá nekrektomie.
Fig. 2. Second necrectomy.

Po opakovaných převazech a nekrektomiích došlo ke stabilizaci lokálního nálezu a stav pa­cienta umožnil 31. 8. 2018 použití podtlakové terapie k dočištění spodiny defektu a k podpoře granulací. Výkon byl proveden opět na operačním sále (obr. 3) a pro lokalizaci defektu (sakrální oblast a oblast hráze s choboty podél semen­ných provazců) musel být pa­cient po aplikaci části systému na sakrální oblast (obr. 4) přetočen a fixace v problematičtější oblasti proběhla v poloze na zádech (obr. 5). Použita byla černá pěna, kontinuální podtlak – 125 m­m Hg. Výsledný stav s aktivním odsáváním dokumentován na obr. 6.

Stav před aplikací podtlakové terapie.<br>
Fig. 3. Status before negative pressure wound therapy aplication.
Obr. 3. Stav před aplikací podtlakové terapie.
Fig. 3. Status before negative pressure wound therapy aplication.

Sakrální oblast.<br>
Fig. 4. Sacral area.
Obr. 4. Sakrální oblast.
Fig. 4. Sacral area.

Oblast hráze.<br>
Fig. 5. Perineal area.
Obr. 5. Oblast hráze.
Fig. 5. Perineal area.

Aktivní odsávání.<br>
Fig. 6. Active suction.
Obr. 6. Aktivní odsávání.
Fig. 6. Active suction.

Již v tomto období jsme oslovili vyšší pracoviště ohledně pokračování v péči o pa­cienta s předpokladem následného provedení lalokové plastiky rozsáhlého defektu. Nebyli jsme však úspěšní. Bylo nám doporučeno pokračovat v lokální péči o defekt. Souběžně byla řešena i nutriční podpora a rehabilitační péče.

Standardní doporučení intervalu převazu podtlakového systému je u pa­cientů s dekubity na začátku léčby po 2– 3 dnech. U referovaného pa­cienta jsme se rozhodli při řídkém odváděném sekretu systém ponechat déle. Za důsledné kontroly okolí defektu a stavu pěny jsme při funkčním systému načasovali převaz na 13. den od jeho aplikace. Spodina defektu se vyčistila, edém okolí ustoupil a nebyl ani problém s oblastí anu, který jsme chránili pod folií vloženou longetou s vazelínou. Nález před odstraněním podtlakového systému (obr. 7) a po jeho odstranění (obr. 8).

Stav před odstraněním podtlakové terapie.<br>
Fig. 7. Status before removal of negative pressure wound therapy.
Obr. 7. Stav před odstraněním podtlakové terapie.
Fig. 7. Status before removal of negative pressure wound therapy.

Stav po odstranění podtlakového systému.<br>
Fig. 8. Status after removal of negative pressure wound therapy.
Obr. 8. Stav po odstranění podtlakového systému.
Fig. 8. Status after removal of negative pressure wound therapy.

V tomto období jsme se při příslibu překladu rozhodli pokračovat v převazech defektu bez podtlakové terapie. Stav se však následně i při aplikaci nízkomolekulárního heparinu dne 20. 9. 2018 komplikoval plicní embolizací. Pa­cient byl resuscitován a přeložen na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Přes oběhovou podporu a intenzivní léčbu nastalo ještě týž den úmrtí za známek srdečního selhání.

Jako doplnění kazuistiky uvádíme ještě rozbor finanční a časové náročnosti péče. Pojišťovnou byla uhrazena částka během hospitalizace 237 760 Kč. Z toho podtlaková terapie, která byla aplikována 13 dní, stála 10 240 Kč. Ostatní převazový materiál během ošetřování před aplikací/ naložením a po ukončení podtlakové léčby 12 830 Kč. Před aplikací podtlakové léčby byl pa­cient převazován 21 dní, podle průsaku krytí 2– 3× den­ně, po ukončení podtlakové léčby byly převazy 1– 2× den­ně po dobu 8 dní, kdy došlo ke komplikacím. Finanční rozdíl se nezdá být významný, ale zásadním rozdílem bylo vytížení personálu oddělení. Při klasických převazech bylo potřeba součin­nosti vždy minimálně 3 osob (lékař/ sestra + sanitář + sanitárka), při ran­ních větších převazech byly potřeba vždy 4 osoby. Před aplikací podtlakové léčby strávil personál při převazech u pa­cienta celkem 24,5 h (při 58 převazech) a následně po jejím ukončení při pokračování převazů dalších 6 h (při 15 převazech).

Závěr

Léčba pa­cientů s paraplegií a vytvořeným dekubitem je při opakovaných hospitalizacích velmi nákladná a je nezbytná fungující multioborová spolupráce. Situaci navíc komplikuje fakt, že chybí koncepce péče o tyto pa­cienty [2].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 30. 6. 2019

Přijato do tisku: 9. 7. 2019

MUDr. Tomáš Poch

Centrum vaskulárních intervencí

Oblastní nemocnice Kolín a.s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

e-mail: tomas.poch@seznam.cz


Zdroje

1. Mrňa L, Frajer L, Hoch J et al. Dekubity u paraplegiků. Rozhl Chir 2015; 94(8): 329– 332.

2. Vašíčková L, Siegelová J, Mašek M. Dekubity u pa­cientů spinální ambulance celoživotní péče FN Brno 2013– 2016. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114 (Suppl 1): S38– S42. doi: 10.14735/ amcsn­n2018S38.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo Supplementum 1

2019 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se