Komentář ke článku Schreiberová et al. Sedace kombinací dexmedetomidin- ketamin- midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteri ovenózních malformací a stenóz karotických tepen


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 445
Kategorie: Komentář

Autoři Schreiberová J et al ve své práci Sedace kombinací dex­me­de­to­mi­din- ke­ta­min- midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteri ovenózních malformací a stenóz karotických tepen [1] popisují zajímavo u vari antu monitorované sedace během ne uroradi ologických výkonů. Hledání nových postupů k monitorované sedaci je zcela jistě aktuální téma. Dexmedetomidin je poměrně nový farmakologický prostředek, jehož po užití je v tomto případě správně indikováno a díky zlepšující se finanční dostupnosti bude šíře jeho po užití zcela oprávněně narůstat nejen v anestezi ologii, ale rovněž v intenzivní medicíně. Také aplikace midazolamu k sedaci je na místě. Otázko u k diskuzi je však podání ketaminu u této skupiny paci entů.

Ketamin navozuje tzv. disoci ativní anestezii, druh kataleptického stavu, v němž se paci ent jeví jako zcela odpojen od svého okolí, aniž nastupuje stav normálního spánku. Po podání ketaminu dochází k významnému zvýšení intrakrani álního tlaku a mozkového krevního průtoku (až o 60 %) v důsledku vazodilatace mozkových cév [2]. Spotřeba kyslíku v mozku je nezměněná nebo mírně zvýšená. Může docházet k poruchám mozkové a utoregulace a ke křečové aktivitě. Nezřídka se objeví mimovolní svalové pohyby, popř. grimasování a hlasové projevy. Centrální excitační projevy nelze premedikací ovlivnit. Ačkoli je ketamin nekompetitivní antagonista NMDA receptoru, jeho podání u paci entů s intrakrani ální patologi í není vhodné [3,4]. Je třeba si také uvědomit, že např. výskyt křečové aktivity je ihned po krvácení druhým nejčastějším klinickým příznakem paci entů s mozkovo u arteri ovenózní malformací (bývá přítomna u 17– 50 % paci entů). Podání ke­taminu je v zásadě kontraindikováno u pa­ci entů, u nichž ne­lze připustit vzestup srdeční frekvence, arteri álního krevního tlaku a nitrolebečního tlaku. Ketamin je tedy kontraindikován při všech expanzivních nitrolebečních procesech [5,6]. Jak je tedy zřejmé, není po užití ketaminu u paci entů s intrakrani ální patologi í obecně doporučováno.

Je vhodné zde také uvést, že v literatuře je popsáno po užití dexmedetomidinu jako mono anestetika k sedaci při tzv. awake krani otomii [7]. Jestliže je možné po užití samotného dexmedetomidinu během krani otomi e, bude pravděpodobně sedace samotným dexmedetomidinem dostatečná i během ne uroradi ologického výkonu. Přestože autorka v uvedené studii aplikovala ketamin v nízké dávce, je jeho aplikace během ne uroradi ologických výkonů přinejmenším sporná. Navíc máme v so učasnosti k dispozici řadu dalších farmak, která a utoři uvádějí v tab. 3. K nejčastěji po užívaným metodám sedace u různých typů di agnostických i terape utických výkonů patří kontinuální aplikace propofolu v kombinaci s opi o idem, popřípadě benzodi azepinem.

K metodice samotné studi e je třeba poznamenat, že způsob aplikace farmakologických přípravků se u obo u skupin paci entů zásadně liší. Ve skupině A byl prováděn úvod sedace frakci onovaným podáním tří farmak s časovými odstupy, poté následovala kontinuální infuze s proměnlivým dávkováním. Ve skupině B pak byl úvod proveden jednorázovo u aplikací farmak, následovaný bolusovým podáváním midazolamu a sufentanilu.

Práce a utorů Schreiberová J et al popisuje novo u metodiku sedace u ne uroradi ologických výkonů s po užitím moderního farmaka dexmedetomidinu. Závěrem konstatuje, že sedace popisovanou kombinací je bezpečná a vhodná metoda pro endovaskulární ne uro intervence. Z výše uvedených důvodů a na základě po užité metodiky s tímto nelze zcela so uhlasit.

doc. MUDr. Roman Gál, Ph.D.

Klinika anestezi ologi e, resuscitace a intenzivní medicíny

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e‑mail: rgal@fnbrno.cz


Zdroje

1. Schreiberová J, Hess L, Krajina A, Lojík M. Sedace kombinací dex­me­de­to­mi­din- ke­tamin- midazolam pro endovaskulární léčbu mozkových arteri ovenózních malformací a stenóz karotických tepen. Cesk Slov Ne urol N 2008; 71/ 104(4).

2. Mirski M, Muffelman B, Ulatowski J, Hanley D. Sedati on fot the critically ill ne urologic pati ent. Crit Care Med 1995; 23(12): 2038– 2053.

3. Newfi eld P, Cottrell JE. Handbo ok of Ne uro anesthesi a. 3rd ed. Philadelphi a: Lippincott Willi ams & Wilkins 1999: 20– 33.

4. Newfi eld P, Cottrell JE. Handbo ok of Ne uro anesthesi a. 3rd ed. Philadelphi a: Lippincott Willi ams & Wilkins 1999: 53– 73.

5. Cottrell JE, Smith DS. Anesthesi a and Ne urosurgery. 4th ed. St. Lo uis: Mosby 2001: 129– 143.

6. Cottrell JE, Smith DS. Anesthesi a and Ne urosurgery. 4th ed. St. Lo uis: Mosby 2001: 399– 424.

7. Larsen R. Anestezi e. 7th ed. Praha: Grada Publishing 2004: 64– 90, 1077– 1141.

8. Kuhlen R, Moreno R, Rani eri M, Rhodes A.25 Ye ars of Progress and Innovati on in Intensive Care Medicine. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2007: 11– 26.

9. So uter MJ, Rozet I, Ojemann JG, So uter KJ, Holmes DM, Lee L et al. Dexmedetomidine Sedati on During Awake Crani otomy for Seizure Resecti on: Effect on Electrocorticography. J Ne urosurg Anesthesi ol 2007; 19(1): 38– 45.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se