Výskyt epileptických záchvatů a/ nebo epileptiformní EEG abnormity u dětí s dětským a atypickým a utizmem


The Incidence of Epileptic Seizures and/ or Epileptiform EEG Abnormaliti es in Children with Childhood and Atypical Autism

In more than 40% of a utistic spectrum disorders (ASD) cases are associ ated with epileptic seizures and, in up to 20%, with epileptiform abnormaliti es in EEG witho ut clinical epileptic seizures. Our study is a retrospective evaluati on of 205 children (145 boys, 60 girls) with ASD aged 10 (and also 5 and 15) years. Signs of an epileptic process (epileptic seizures and/ or epileptiform activity in EEG) were seen in 103 cases (50.2%), epileptic seizures with/ witho ut epileptiform abnormaliti es in the EEG occurred in 64 children (31.2%), and epileptic seizures witho ut epileptiform EEG abnormaliti es occurred in 5 cases (2.4%). Coincidence of signs of an epileptic process and an ASD increased most typically in a subgro up of pati ents with childhood a utism (CA 66.0%) and atypical a utism (AA 30.1%). It was rare in children with Asperger’s syndrome (AS) (N = 4, i.e. 3.9% o ut of total set N = 103 and 19.1% within AS) and above average in a utism with regressi on (41.8%). The most frequent forms of epileptic activity were parti al seizures (46.6%), of these 27.2% were complex parti al seizures and 19.4% simple parti al seizures. Generalized seizures appeared in 29.1%. Of these atonic generalized seizures were present in 11.7%, and infantile spasms in 10.8%. Among the epileptic syndromes (epilepsi es), the most frequently occurring type were parti al seizures –  30.1%, and generalized seizures –  23.3%. Speci al epileptic syndromes (continuo us discharges in slow sleep „CSWS“ and Landa u- Kleffner syndrome) occurred in 3.9%. In o ur study gro up, epilepsy was significantly associ ated with multiple other pathological findings such as abnormal ne urological clinical examinati ons, EEG abnormaliti es (abnormal backgro und, non- specific abnormaliti es), pathological findings on CT and/ or MRI, decreased frequency of right- handed children in the family history. It significantly decreases IQ. The most common types of seizures and epilepsi es and the significant associ ati on between them and abnormal ne urological findings, pathological CT and MRI findings, and abnormal basic activity in ECG points to the fact that o ur study gro up included mainly children with encephalopathy and secondary a utism. In pati ents with epileptic seizures the occurrence of seizures substanti ally predates the age of onset of the first symptoms of a utism recognized by the parents. This informati on concerns a utism with low and mean functi onality, on the contrary, the opposite trend is evident in pati ents with high functi onality. This result does not, however, mean that low and mean functi onality a utism is a result of epilepsy in children.

Key words:
a utism –  secondary a utism –  epileptic seizures –  epileptiform abnormaliti es on EEG –  a utism with regressi on –  Asperger‘s syndrome –  Intelligence Quoti ent –  Childhood Autism Rating Scale


Autoři: H. Ošlejšková 1;  L. Dušek 2;  Z. Makovská 1;  E. Dujíčková 1;  R. Autrata 3;  I. Šlapák 4
Působiště autorů: Klinika dětské ne urologi e LF MU a FN Brno, Centrum pro epileptologii a epileptochirurgii MU Brno 1;  Centrum bi ostatistiky a analýz LF MU 2;  Dětská oční klinika LF MU a FN Brno 3;  Klinika dětské ORL LF MU a FN Brno 4
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4): 435-444
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Poruchy a utistického spektra (ASD) jso u až ve 40 % asoci ovány s epileptickými záchvaty a až ve 20 % s epileptiformní abnormito u v EEG bez klinických epileptických záchvatů. Naše studi e je retrospektivním vyhodnocením 205 dětí (145 chlapců a 60 dívek) s ASD ve věku 10 (10. a 90. percentil: 5; 15) let. Známky epileptického procesu (epileptické záchvaty a/ nebo epileptiformní aktivita v EEG) byly ve 103 případech (50,2  %). Asoci ace epileptických záchvatů s epileptiformní abnormito u nebo bez ní v EEG byla u 64 dětí (31,2  %), po uze epileptiformní abnormita u 39 (19,0  %) a epileptické záchvaty bez epileptiformní abnormity v pěti případech (2,4  %). Nejvíce sto upala koincidence známek epileptického procesu v podskupině dětského a utizmu (DA, 66,0  %) a atypického a utizmu (AA, 30,1  %). U dětí s Aspergerovým syndromem (AS) byla raritní (n = 4, to je 3,9  % z celého so uboru, n = 103 a 19,1  % z 21 dětí s AS). Nad průměrem byla u a utizmu s regresem (41,8  %). Nejčastější byly parciální záchvaty (46,6  %), komplexní parciální záchvaty v 27,2  % a jednoduché parciální v 19,4  %. Generalizované záchvaty se vyskytovaly v 29,1  %. Atonické generalizované v 11,7  % a infantilní spazmy v 10,8  %. Z epileptických syndromů (epilepsií) jsme nejčastěji zaznamenali parciální v 30,1  %. Generalizované byly v 23,3  % a speciální epileptické syndromy (CSWS –  Continuo us flashes of epileptiform activity during slow sleep, kontinuální epileptiformní výboje v pomalém spánku, a Landa u- Kleffnerův syndrom) se vyskytly v 3,9  %. Epilepsi e je v našem so uboru významně asoci ována s četnými dalšími patologickými nálezy, kterými jso u: abnormální ne urologické klinické vyšetření, abnormity v EEG (abnormní pozadí, nespecifické abnormity), s CT a/ nebo MRI patologicky pozitivními nálezy, se snížením četnosti praváctví a očekávaně s výskytem epilepsi e v rodinné anamnéze. Signifikantně snižuje IQ. Nejčastější typy záchvatů a epilepsií a jejich významná asoci ace s abnormním ne urologickým nálezem, s patologickými nálezy CT a MRI a abnormní základní aktivito u v EEG svědčí pro to, že v našem so uboru byl zasto upen především sekundární a utizmus a také děti s encefalopatií. U nízko-  a středněfunkčních a utistů předbíhá výskyt prvních záchvatů věk prvních rodiči rozpoznaných symptomů a utizmu. U paci entů s vysoko u funkčností je patrný opačný trend. Výsledek však nelze jednoznačně interpretovat tak, že a utizmus je v případě nízkofunkčních a středněfunkčních dětí přímým důsledkem epilepsi e.

Klíčová slova:
a utizmus –  sekundární a utizmus –  epileptické záchvaty –  epileptiformní aktivita –  a utizmus s regresem –  Aspergerův syndrom –  inteligenční kvocient –  škála dětského a utistického chování

Úvod

Autistické spektrum (Autistic Spectrum Disorders, ASD, zkráceně „a utizmus“) neboli nověji pervazivní ne urovývojové vady (Pervasive Developmental Disorders, PDD) jso u v so učasnosti řazeny mezi poruchy vyvíjejícího se mozku (tzv. ne urodevelopmentální poruchy) a sdružují heterogenní skupinu jedinců s kognitivně-behavi orálním postižením, které se manifestují v dětství obvykle do věku šesti let. Dominujícími příznaky jso u deficity v sociálních schopnostech a interakcích, deficity ve verbální a neverbální komunikaci a omezený stereotypní repertoár aktivit i zájmů. Protože neexistuje žádný jednoznačný specifický di agnostický bi ologický marker poruchy, je di agnostika ASD (vyjma Rettova syndromu) stanovována na úrovni klinického kognitivně- behavi orálního syndromu (fenomenologická klasifikace). ASD mají velmi různorodo u pa­togenezi a eti ologii a jeho příčiny moho u být dědičné i nedědičné [1], ale v posledním desetiletí byla prokázána jeho silná genetická determinovanost [2]. U ASD je zvýšený výskyt (5– 38,3  %) epilepsi e a/ nebo epileptiformní abnormity v EEG. Jso u popisovány prakticky všechny typy epileptických záchvatů [3]. To je zajímavé, protože i u různých epilepsií jso u pozorovány a utistické příznaky, podobně jako jiné kognitivní, developmentální a ne urologické poruchy [4]. Tato vysoká koincidence obo u typů poruch naznačuje, že a utistické chování může reprezentovat jednu z mnoha možných kognitivních a behavi orálních poruch epileptického původu u dětí [5]. V so učasnosti převažuje názor, že epilepsi e a/ nebo epileptiformní EEG abnormita není v jednoznačně ka uzálním vztahu k ASD [6– 8]. Přesto lze, obdobně jako u jiných onemocnění, předpokládat její modulující vliv na výsledný individuální a utistický psychopatologický fenotyp [9].

Hlavním cílem naší práce bylo retrospektivně vyhodnotit a popsat výskyt jednotlivých typů epileptických záchvatů, epilepsií a epileptiformní EEG abnormity u 205 dětských paci entů s ASD, které byly di agnostikovány na naší klinice. Dále jsme zjišťovali, zda se typy záchvatů či epileptiformní abnormity v EEG liší u různých podskupin ASD a zda jso u významně asoci ovány s dalšími sledovanými di agnostickými a klinickými markery. Koincidence a utizmu a epilepsi e nás zajímala také proto, že naše pracoviště je rovněž speci alizovaným centrem pro dětsko u epileptologii a mnoho dětí, které jso u u nás di agnostikovány jako a utistické, k nám primárně přichází k di agnostice a terapii epilepsi e.

Vedlejším cílem bylo určit, zda výskyt epileptických záchvatů předchází první rodiči rozpoznané příznaky a utizmu a pokud ano, u kterých podskupin ASD to je.

Soubor a metodika

Retrospektivně jsme vyhodnotili 205 dětí s ASD ve věku 10 (5;15) let. Do analýzy jsme zařadili paci enty s dětským a utizmem (DA), atypickým a utizmem (AA) a Aspergerovým syndromem (AS). Děti byly di agnostikovány jako a utistické v so uladu s klasifikačními kritérii 10. re­vize Mezinárodní klasifikace nemocí [10,11], Childhood Autism Rating Scale (CARS dotazníku) [12] a Childhood Asperger Syndrome Test (CAST dotazníku) [13]. IQ bylo testováno u mladších dětí Gesellovo u vývojovo u škálo u (Gesell Developmental Scales) a čtvrto u edicí Stanford- Binetovy inteligenční škály (Stanford- Binet Intelligence Scale, 4th Editi on) u starších dětí. Dále jsme po užili modifikované De Meyrovy klasifikace a rozčlenili jsme celo u skupinu dětí s a utizmem na „vysoce funkční, středně funkční a nízkofunkční a utisty“ dle jejich IQ, ale hlavně dle jejich celkové schopnosti obstát v běžných sociálních situacích denního života, což v praxi považujeme za ukazatel tzv. „sociálního IQ“ [14]. Tato komplexní a klinicky významná kvantifikace závažnosti kombinace sociálního a mentálního hendikepu byla v celém so uboru prováděna stejným psychologem a dětským ne urologem.

Cílem bylo, aby každé a utistické dítě v našem so uboru bylo popsáno čtyřmi charakteristikami:

  • a) typem ASD dle MKN-10
  • b) IQ
  • c) celkovým skóre CARS
  • d) stupněm funkčnosti.

Epileptické záchvaty a epilepsi e byly klasifikovány dle pravidel klasifikační a terminologické komise mezinárodní Ligy proti epilepsii z roku 1981 [15] na parciální a generalizované a neklasifikovatelné. Epilepsi e a epileptické syndromy pak podle platné klasifikace epilepsií a epileptických syndromů z roku 1989 [16] na parciální, generalizované, zvláštní a neklasifikovatelné. Všem dětem bylo provedeno EEG a většině i EEG po spánkové deprivaci včetně denního spánku, nejčastěji 24kanálové. V rutinním EEG jsme diferencovali základní aktivitu na normální a abnormální, registrovali jsme přítomnost neepileptiformní abnormity a epileptiformní abnormity. U poslední jmenované abnormity jsme sledovali, zda se vyskytuje po uze v jedné hemisféře (pravé nebo levé) nebo bilaterálně. U všech dětí jsme pečlivě diferencovali neepileptické projevy a záchvaty, jako např. motorické a behavi orální stereotypy a afektivní záchvaty.

U všech dětí byla zjištěna podrobná rodinná anamnéza, osobní anamnéza a předchorobí, bylo provedeno ne urologické a psychologické vyšetření včetně stanovení laterality, ve většině psychi atrické vyšetření, ne urozobrazení CT a/ nebo MRI vyšetření mozku, genetická konzultace a u klinicky suspektních paci entů karyotyp a DNA analýza na tuberózní sklerózu, fragilní X chromozom, Rettův syndrom a vrozené vady metabolizmu. V rámci di agnostiky byli rodiče dotazováni na věk rozpoznání prvních příznaků a utizmu u jejich dítěte. Z údajů jsme pečlivě vydělili projevy pouhé psychomotorické retardace.

Základní sledované klinické, di agnostické a demografické charakteristiky hodnoceného so uboru jso u přehledně shrnuty v tab. 1.

Tab. 1. Charakteristiky souboru (n = 205).
Charakteristiky souboru (n = 205).

Statistická analýza dat

Všechny statistické testy byly provedeny na úplném so uboru dat, žádný z paci entů nebyl vylo učen. Hodnota a  < 0,05 slo užila jako univerzální limit statistické významnosti ve všech provedených analýzách. Popisná analýza po užívala po uze frekvenční tabulky nebo pořadové statistiky, jako je medián, minimum, maximum, případně 5– 95% percentil. Vzájemná asoci ace binárních nebo kategoriálních znaků byla testována pomocí testu dobré shody (metodo u maximální věrohodnosti).

Rozdíly mezi skupinami paci entů ve spojitém znaku byly testovány pomocí Mann- Whitney U testu [17,18].

Výsledky a závěry

Výsledky práce jso u následně prezentovány v tab. 2– 4 (částečně i v tab. 1) a na obr. 1. So uslednost tabulek a obrázku výrazně reflektuje postup analýzy.

Tab. 2. Epileptické záchvaty, epilepsie a typy EEG abnormity u dětí s příznaky epileptického procesu (n = 103)
Epileptické záchvaty, epilepsie a typy EEG abnormity u dětí s příznaky epileptického procesu (n = 103)

Tab. 3. Iniciální charakteristiky pacientů v celém souboru a v podskupinách bez epilepsie a s epilepsií.
Iniciální charakteristiky pacientů v celém souboru a v podskupinách bez epilepsie a s epilepsií.

Tab. 4. Epileptické záchvaty a EEG abnormity u různých typů autizmu (n = 103, pouze pacienti s příznaky epileptického procesu).
Epileptické záchvaty a EEG abnormity u různých typů autizmu (n = 103, pouze pacienti s příznaky epileptického procesu).

Věk výskytu prvního epileptického záchvatu ve vztahu k věku rozpoznání prvního symptomu autizmu rodiči (pouze děti s epilepsií: n = 64).
Obr. 1. Věk výskytu prvního epileptického záchvatu ve vztahu k věku rozpoznání prvního symptomu autizmu rodiči (pouze děti s epilepsií: n = 64).

V so uboru 205 dětí s ASD mělo 103 dětí (50,2  %) klinické nebo elektroencefalografické příznaky epilepsi e. S klinickými epileptickými záchvaty bylo 64 dětí (31,2  %). 39 paci entů (19,0  %) mělo po uze epileptiformní abnormitu v EEG, bez klinicky zjevných epileptických záchvatů. Tab. 2 přehledně rekapituluje výskyt jednotlivých typů epileptických záchvatů, epilepsií a epileptiformních abnormit v EEG v celém so uboru n = 103, tedy dětí, které měly příznaky epileptického procesu (pro potřeby této ana­lýzy = epileptické záchvaty a/ nebo epileptiformní EEG abnormitu). Nejčastější formo u záchvatů byly parciální záchvaty (46,6  %). Komplexní parciální záchvaty se vyskytly v 27,2  % a jednoduché par­ciální záchvaty v 19,4  %. Generalizované záchvaty byly přítomny v 29,1  %. Atonické generalizované v 11,7  % a infantilní spazmy v 10,8  %. Z epileptických syndromů (epilepsií) byly nejčastější parciální v 30,1  %, generalizované epilepsi e byly v 23,3  %. Speciální epileptické syndromy (CSWS a Landa u- Kleffnerův syndrom) byly v 3,9  %.

Tab. 3 je shrnutím všech zařazených a utistických dětí n = 205 a dále podskupiny paci entů se známkami epileptického procesu n = 103 a bez nich n = 102. Tabulka dokumentuje, že se příznaky epileptického procesu moho u vyskytovat u všech sledovaných typů a utizmu podobně jako všech stupňů funkčnosti.

Nejvíce typicky sto upá koincidence epilepsi e v podskupině DA (66 %) a AA (30 %). U dětí s AS je naopak koincidence epilepsi e raritní, a to po uze u čtyř paci entů (3,9  % z celého so uboru n = 103 a 19,1  % v rámci AS). Na druhé straně koincidence epilepsi e sto upá nad průměr u a utizmu s regresem (41,8  %). Výskyt epilepsi e je nejvýraznější v podskupině DA (66 %) a AA (30 %). U dětí s AS je naopak raritní. U podskupiny a utistických paci entů s historií regresu byla epilepsi e přítomna u 41,8  %. Dětí s a utistickým regresem řeči a/ nebo chování bylo mezi paci enty bez epilepsi e 28 (27,5  %) z n = 102 a mezi paci enty s epilepsií 43 (41,8  %) z n = 103, tedy podstatně více.

Ve výskytu epilepsi e byl zaznamenán významný rozdíl mezi srovnávanými skupinami a utizmu: AA a DA. U DA byly významně více frekventní infantilní spazmy, neklasifikované epileptické záchvaty a neepileptické abnormity základní aktivity EEG. Na druhé straně bilaterální epileptiformní EEG abnormity byly významně více asoci ovány s AA (tab. 4).

Tab. 3 rovněž upozorňuje na významno u asoci aci mnoha rizikových faktorů s epilepsií. Tyto nálezy podporují postavení epilepsi e jako významné rizikové komplikace, která je spřízněna s četnými jinými patologickými faktory. Těmi jso u: abnormální ne urologické klinické vyšetření, abnormity v EEG (abnormní pozadí, nespecifické i epileptiformní typy abnormit) a ještě více s CT a/ nebo MRI patologicky pozitivními nálezy. Koincidence epilepsi e je signifikantně asoci ována se snížením četnosti praváctví a očekávaně s výskytem epilepsi e v rodinné anamnéze. Všechny ostatní testované faktory z rodinné a osobní anamnézy se ve vztahu k epilepsii jeví jako nezávislé.

Významným nálezem je, že koexistence epilepsi e signifikantně snižuje totální IQ, ale nemění celkový profil CARS.

Obr. 1 dokumentuje, že u paci entů s epileptickými záchvaty jejich výskyt podstatně předbíhá věk prvních rodiči rozpoznaných symptomů a utizmu. Věk výskytu epileptických záchvatů byl 20 (4;85) měsíců. Věk prvních příznaků a utizmu, které rozpoznali rodiče, byl u 64 paci entů s epileptickými záchvaty 30 (4; 60) měsíců. Toto platí u a utizmu s nízko u a střední funkčností, naopak u paci entů s vysoko u funkčností je patrný opačný trend a první záchvaty se vyskytují až po rozpoznání prvních symptomů a utizmu. Výskyt záchvatů před rozpoznáním a utizmu je nejvíce typický tam, kde v EEG je bilaterální epileptiformní abnormita.

Diskuze

Prevalence epilepsi e u a utizmu je v literatuře uváděna v poměrně širokém rozmezí 5– 38,3  % [3] nebo 20– 25 %, přičemž riziko jejího výskytu zvyšuje asoci ace s mentální retardací, ne urologickým onemocněním [19] a s motorickými poruchami [20]. U dětí s a utizmem byl popsán výskyt záchvatů jako bimodální křivka se dvěma peaky okolo 5 a 10 let [21]. Rozdíly v prevalenci, která je udávána v literárních zdrojích, jso u pochopitelné, protože existují různé klasifikace a pojetí a utizmu a také různé klasifikace epileptických záchvatů.

V našem so uboru 205 dětí s ASD mělo 103 (50,2  %) dětí klinické nebo elektroencefalografické příznaky epilepsi e. Výskyt epileptických záchvatů a/ nebo epileptiformní aktivity v EEG se v naší studii pohybuje na horní hranici hodnot udávaných v literatuře. Domníváme se, že je to způsobeno tím, že naše pracoviště je rovněž speci alizováno na di agnostiku a terapii epilepsi e v dětském věku; děti s epilepsií jso u přitom považovány za rizikovo u skupinu také pro výskyt a utizmu, což naše výsledky potvrzují. Clarke et al publikovali stanovení prevalence ASD u dětí sledovaných na epileptologické klinice v Tenes­see. Z 97 skrínovaných dětí po vyplnění skríningového dotazníku pro a utizmus (ASQ, Autism Screening Questi onnaire) splnilo skóre pro ASD 32 % z nich [22]. Riikonen a Amnell ve studii 98 dětí ve věku 6– 13 let s epilepsií a mentální retardací zjistili, že 27 % z nich má DA nebo jiný typ poruchy z ASD [23]. Podporující vliv pro vysoko u koincidenci epilepsi e v našem so uboru má i výše celkového IQ v celém so uboru 55 (15; 104). Gabis et al zjistili, že se epilepsi e i abnormální EEG signifikantně více vyskytovaly u více postižených dětí s a utizmem [24]. I v našem so uboru nejvyšší koincidence byla u skupiny dětí s dětským a utizmem (66 %), který je nejzávažnější formo u a utizmu.

Prevalence epileptiformní aktivity v EEG bez klinických epileptických záchvatů je u dětí i dospělých s a utizmem rovněž četnější než v běžné populaci. U dětí je uváděna mezi 8 a 20 % [25,26]. V nedávné elektroencefalografické studii a utistických dětí byla nalezena asoci ace epilepsi e ve 46 % a epileptiformní abnormity bez zjevné epilepsi e ve 20 % [27]. V naší studii mělo 39 paci entů (19,0  %) po uze epileptiformní abnormitu v EEG bez klinicky zjevných epileptických záchvatů. Naše výsledky tedy odpovídají literárním údajům.

V asoci aci s a utizmem jso u udávány všechny typy epileptických záchvatů [3,28], nejčastěji komplexní parciální zá­chvaty, tonicko- klonické záchvaty, atypické absence, myoklonické záchvaty, epilepsi e s CSWS, časné formy Landa u-Kleffnerova syndromu [25,29] nebo infantilní spazmy [23].

Nejčastější formo u v našem so uboru byly různé typy parciálních záchvatů (46,6  %), z generalizovaných záchvatů hlavně záchvaty atonické a infantilní spazmy. Při různorodosti eti ologií v rámci a utistického spektra toto zjištění není překvapením. Navíc náš so ubor je ve věkové kategorii 10 (5; 15) let a věkové hledisko také hraje roli ve výskytu určitých typů epileptických záchvatů nebo maligních epileptických encefalopatií [30,31]. V našem so uboru byl zřejmě vyšší podíl encefalopatických paci entů. Svědčí pro to výrazné zasto upení infantilních spazmů a atonických generalizovaných záchvatů, které se často vyskytují v rámci Lenox- Gasta utova syndromu, a také významná asoci ace příznaků epileptického procesu s abnormito u základní aktivity v EEG, což je nález běžný u encefalopatií. Významný výskyt infantilních spazmů, generalizovaných epilepsií a abnormní základní aktivity (tedy encefalopatických paci entů) byl obzvlášť ve skupině dětí s DA.

Epilepsi e u a utizmu v našem so uboru je významně asoci ována s abnormálním ne urologickým vyšetřením, abnormitami v EEG vyšetření (abnormní základní aktivita, nespecifické typy abnormit) a s patologií v CT a/ nebo MRI. Je to v so uladu se studi emi výše uvedenými [19,20] i dalšími. Domníváme se, že nález lze teoreticky interpretovat rovněž tak, že a utizmus byl v našem so uboru převážně sekundární. Autizmus i epilepsi e moho u být pak dvěma nezávislými důsledky jednoho časného cerebrálního inzultu nebo jedné cerebrální patologi e. Může se jednat o časné poškození vyvíjejícího se mozku se vznikem encefalopati e, jakým je třeba neonatální infekce, hypoxicko- ischemické encefalopati e nebo vrozená vývojová vada mozku, což jso u inzulty, které rezultují také v patologické nálezy na CT nebo MRI mozku. Toto je so učasně další vysvětlení pro celkově vyšší výskyt příznaků epileptického procesu v našem so uboru. U dětí s idi opatickým a utizmem bez asoci ovaných postižení a bez rodinné zátěže pro epilepsii nebo jiných rizikových faktorů pro epilepsii je prevalence nižší než 6  %, i když i tak je o mnoho vyšší než v celkové populaci [25]. V naší práci jsme a utistické děti iniciálně nediferencovali na sekundární a primární a utizmus [32] hlavně proto, že toto dělení je dle našeho názoru klinicky velmi málo spolehlivé. Například u dítěte s patologickým nálezem na CT může mít a utizmus i jino u příčinu. Existuje přece mnoho paci entů s patologickým CT nálezem, kteří a utizmus nemají. Někteří a utoři ale diferenci aci na primární a sekundární a utizmus provedli. Například a utoři studi e se 72 a utistickými dětmi, kteří v závěru konstatovali, že so uhrnná prevalence epilepsi e je vyšší u sekundárního a utizmu (55 %) než u primárního, kde eti ologi e není známa (7,4  %) [33].

Věk prvních příznaků a utizmu, které rozpoznali rodiče, byl 30 (4; 60) měsíců a věk prvního výskytu epileptických záchvatů byl v našem so uboru 20 (4; 85) měsíců. Výskyt epileptických záchvatů podstatně předbíhá u nízkofunkčních a středněfunkčních a utistů věk prvních symptomů a utizmu. Naopak u paci entů s vysoko u funkčností je patrný opačný trend a první záchvaty se vyskytují až po rozpoznání prvních symptomů a utizmu.

U dětí s výskytem epileptických záchvatů do jednoho roku života je později prevalence ASD vyšší než v ostatní populaci [34]. So učasně nelze vylo učit, a naše nálezy to spíše podporují, že epilepsi e nebo epileptiformní EEG abnormity moho u mít neblahý vliv na vývoj vyzrávajících ne uronálních struktur a sítí, které jso u později zodpovědné za sociální chování a komunikaci, a tím se již existující a utistická psychopatologi e může ještě více zhoršovat. Práce Hary uvádí, že asoci ovaná epilepsi e je negativní faktor pro úroveň kognice, adaptability, emoci onality a chování u paci entů s a utizmem [35]. V so uladu s tímto výsledkem i v našem retrospektivním vyhodnocení koexistence příznaků epileptického procesu a ASD signifikantně snižuje IQ.

Nalezli jsme i vysoký výskyt epilepsi e a/ nebo epileptiformní EEG abnormity u podskupiny a utistických dětí, které mají ve své historii regres řeči a/ nebo chování a hry (41,8  %). Dětí s a utistickým regresem řeči a/ nebo chování bylo mezi paci enty bez epilepsi e 28 (27,5  %) z n = 102 a mezi paci enty s epilepsií 43 (41,8  %) z n = 103, tedy významně více. Tento výsledek je v neso uladu s nedávno u studií o EEG abnormalitách u dětí s regresem řeči a bez identifikované encefalopati e, kdy 103 paci entů mělo kombinovano u řečovo u a a utisticko u regresi, ale po uze osm mělo záchvaty a méně než třetina (n = 29) mělo epileptiformní výboje na 24hodinových EEG záznamech [6]. Canitano et al vyšetřili 46 a utistických dětí, 35 % z nich mělo epilepsiii a/ nebo epileptiformní abnormitu v EEG a nebyl nalezen signifikantní rozdíl ve výskytu epilepsi e a/ nebo EEG epileptiformních abnormit mezi a utistickými dětmi s regresem a bez regresu [8]. Autoři už výše zmíněné práce (Clarke et al) v závěru konstatují, že věk výskytu epileptických záchvatů v jejich so uboru přibližně koresponduje s věkem a utistického regresu, ale nevyvozují z tohoto faktu nějako u ka uzalitu [22]. Výsledek je velmi obtížné interpretovat i v našem so uboru. I my víme, že hledání specifické příčiny regresu zůstává nejčastěji negativní, a bylo tomu tak i v našem so uboru. Uvědomujeme si so učasný trend, že časná regrese u dětí di agnostikovaných později jako klasický dětský „idi opatický“ a utizmus není epileptického původu [3]. Na druhé straně vše výše uvedené jednoznačně nevylučuje epilepsii nebo epileptiformní aktivitu jako možno u příčinu regresu u případů s netypickými klinickými projevy [9]. Náš so ubor je poměrně rozsáhlý a výsledek přesvědčivý, proto bude vyžadovat ještě samostatno u analýzu.

Závěr

Retrospektivní vyhodnocení velké skupiny dětí s ASD je naším příspěvkem do složité a aktuální celosvětové diskuze na téma koexistence a vzájemného vztahu a utizmu, epilepsi e a/ nebo epileptiformní aktivity v EEG.

V našem so uboru dětí s ASD jsme zjistili vysoko u koincidenci (50,2  %) známek epileptického procesu. Vysoký výskyt je způsoben dle našeho názoru věkem dětí z našeho so uboru 10 (5; 15) let, dále celkovým IQ so uboru 55 (15; 104), vyšším zasto upením epileptických encefalopatií a sekundárního a utizmu. Víme, že dnes už celkem panuje shoda v názoru, že epilepsi e a/ nebo epileptiformní výboje v EEG nejso u, až na výjimky, prvotními ka uzálními příčinami a utizmu. Naše výsledky na velkém so uboru a utistických dětí ale ukázaly, že výskyt prvních epileptických záchvatů předchází první symptomy ASD. Bylo to ve velmi časném dětství, tedy v období bo uřlivého postnatálního vývoje cerebrálních struktur a ne uronálních sítí, které jso u zodpovědné za sociální chování a komunikaci. To dle našeho názoru podporuje možnost, že u vyvíjejícího se mozku malých dětí epileptický proces –  hlavně u těch už k a utizmu disponovaných jedinců –  může spoluvytvářet výsledný klinický psychopatologický fenotyp a utizmu a vzácně jej i vyvolávat. S tím koreluje to, že epileptickým záchvatům předcházely a utistické symptomy u později di agnostikovaných nízkofunkčních a středněfunkčních a utistů, tedy více postižených dětí. Obdobná analogi e je do velké míry akceptována také u dětí bez a utizmu, které mají epilepsii a které moho u být v důsledku závažných nebo častých epileptických záchvatů nakonec kognitivně postiženy.

Seznam zkratek

ASD Autistic Spectrum Disorders (poruchy a utistického spektra)

PDD Pervasive Developmental Disorders (pervazivní ne urovývojové vady)

DA dětský a utizmus

AA atypický a utizmus

AS Aspergerův syndrom

EZ epileptické záchvaty (epilepsi e)

EA epileptiformní abnormita v EEG

EEG elektroencefalogram

IQ inteligenční kvoci ent

CARS Childhood Autism Rating Scale (škála dětského a utistického chování)

CAST Childhood Asperger Syndrome Test (test na Aspergerův syndrom)

CT Computer Tomography (počítačová tomografi e)

MRI Magnetic Resonance Imaging (zobrazení magneticko u rezonancí)

DNA Deoxyribonucleic Acid (deoxyribonukleová kyselina)

prim. MUDr. H. Ošlejšková, Ph.D.

Klinika dětské ne urologi e LF MU a FN Brno

Centrum pro epileptologii a epileptochirurgii MU

Dětská nemocnice

Černopolní 9, 625 00 Brno

e-mail: hoslej@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 3. 3. 2008

Přijato do tisku: 27. 5. 2008


Zdroje

1. Brimacombe M, Xue Ming, Parikh A. Famili al risk factors in a utism. J Child Ne urol 2007; 22(5): 593−597.

2. Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of a utism. Pedi atrics 2004; 113(5): 472−486.

3. Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in a utism. Lancet Ne urol 2002; 1(6): 352−358.

4. Besag FM. Behavi oral aspects of pedi atric epilepsy syndromes. Epilepsy Behav. 2004; 5(Suppl 1): S3−13.

5. Deonna T, Ro ulet-Perez E. Cognitive and Behavi o ural Disorders of Epileptic Origin in Children. Clinics in Developmental Medicine No. 168. London: Mac Keith Press 2005.

6. McVicar KA, Ballaban-Gil K, Rapin I, Moshé SL, Shinnar S. Epileptiform EEG abnormaliti es in children with language regressi on. Ne urology 2005; 65(1): 129−131.

7. Baird G, Robinson RO, Boyd S, Charman T. Sleep electroencephalograms in yo ung children with a utism with and witho ut regressi on. Dev Med Child Ne urol 2006; 48(7): 604−608.

8. Canitano R, Luchetti A, Zappella M. Epilepsy, electroencephalographic abnormaliti es, and regressi on in children with a utism. J Child Ne urol 2005; 20(1): 27−31.

9. Zappella M. The questi on of reversible a utistic behavi or in a utism. In: Coleman M (ed). The Ne urology of Autism. Oxford: Oxford University Press 2005: 157−172.

10. World Health Organizati on. ICD-10 Classificati on of Mental and Behavi o ural Disorders. Clinical Descripti ons and Di agnostic Guidelines, Nonseri al Publicati on. Geneva: World Health Organizati on 1992.

11. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a di agnostická vodítka. Praha: Psychi atrické centrum 1992.

12. Schopler E, Reichler RJ, DeVellis RF, Daly K. Toward objective classificati on of childhood a utism: Childhood Autism Rating Scale (CARS). J Autism Dev Disord 1980; 10(1): 91−103.

13. Scott FJ, Baron-Cohen S, Bolton P, Brayne C. The CAST (Childhood Asperger Syndrome Test): preliminary development of a UK screen for mainstream primary-school-age children. Autism 2002; 6(1): 9−31.

14. DeMyer M, Hingtgen JN, Jackson RK. Infantile a utism revi ewed: a decade of research. Schizophreni a Bull 1981; 7(3): 388−451.

15. Commisi on on Classificati on and terminology of the Internati onal League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classificati on of epileptic seizures. Epilepsi a 1981; 22(4): 489−501.

16. Commisi on on Classificati on and terminology of the Internati onal League Against Epilepsy. Proposal for revised classificati on of epilepsi es and epileptic syndromes. Epilepsi a 1989; 30(4): 389−399.

17. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman and Hall 1991.

18. Zar JH. Bi ostatistical Methods. 2nd ed. London: Prentice Hall 1984.

19. Canitano R. Epilepsy in a utism spectrum disorders. Eur Child Adolesc Psychi atry. 2007; 16(1): 61−66.

20. Ming-X, Brimacombe M,Wagner GC. Prevalence of motor impairment in a utism spectrum disorders. Brain Dev 2007; 29(9): 565−570.

21. Volkmar FR, Nelson DS. Seizure disorders in a utism. J Am Acad Child Adolesc Psychi atry 1990; 29(1): 127−129.

22. Clarke DF, Roberts W, Daraksan M, Dupuis A, McCabe J, Wood H et al. The prevalence of a utistic spectrum disorder in children surveyed in a terti ary care epilepsy clinic. Epilepsi a 2005; 46(12): 1970−1977.

23. Riikonen R, Amnell G. Psychi atric disorders in children with earli er infantile spasms. Dev Med Child Ne urol 1981; 23(6): 747−760.

24. Gabis L, Pomeroy J, Andri ola MR. Autism and epilepsy: ca use, consequence, comorbidity, or coincidence? Epilepsy Behav 2005; 7(4): 652−656.

25. Tuchman RF, Rapin I, Shinnar S. Autistic and dysphasic children. II: Epilepsy. Pedi atrics 1991; 88(6): 1219−1225.

26. Tuchman RF, Rapin I. Regressi on in pervasive developmental disorders: seizures and epileptiform electroencephalogram correlates. Pedi atrics 1997; 99(4): 560−566.

27. Hughes JR, Melyn M. EEG and seizures in a utistic children and adolescents: further findings with therape utic implicati ons. Clin EEG Ne urosci 2005; 36(1): 15−20.

28. Wrong V. Epilepsy in childreen with a utistic spectrum disorder. J Child Ne urol 1993; 8(4): 316−322.

29. Steffenburg S, Gillberg C, Steffenburg U. Psychi atric disorders in children and adolescents with mental retardati on and active epilepsy. Arch Ne urol 1996; 53(9): 904−912.

30. Curatalo P, Cusmai R. Autism and infantile spasms in children with tubero us sclerosis. Dev Med Child Ne urol 1987; 29(4): 551.

31. Dani elsson S, Gillberg IC, Bill­stedt E, Gillberg C, Olsson I. Epilepsy in yo ung adults with a utism: a prospective populati on- based follow-up study of 120 individuals di agnosed in childhood. Epilepsi a 2005; 46(6): 918−923.

32. Coleman M. The Ne urology of Autism. New York: Oxford University Press 2005.

33. Pavone P, Incorpora G, Fi umara A, Parano E, Trifiletti RR, Ruggi eri M. Epilepsy is not a prominent feature of primary a utism. Ne uropedi atrics 2004; 35(4): 207−210.

34. Saemundsen E, Ludvigsson P, Hilmarsdottir I, Rafnsson V. Autism spectrum disorders in children with seizures in the first year of life –  a populati on-based study. Epilepsi a 2007; 48(9): 1724−1730.

35. Hara H. Autism and epilepsy: a retrospective follow-up study. Brain Dev 2007; 29(8): 486−490.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2008 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se