Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(4): 397 Kategorie: Kontroverze
Na aterosklerotickom pláte v oblasti odstupu a. carotis interna (ACI) vznikajú tromby, ktoré embolizujú do mozgového parenchýmu a spôsobujú cievne mozgové príhody (CMP). Začiatkom 50. rokov 20. storočia vypracoval bostonský neurológ Miller Fisher koncept odstránenia tohto plátu ako prevencie CMP [1]. Roku 1954 vykonal londýnsky cievny chirurg Eastcott prvú resekciu stenózy ACI u pacientky s opakovanými TIA. Postupne, v druhej polovici 20. storočia, dochádza k rozvoju karotickej chirurgie a veľké randomizované trialy z 90. rokov 20. storočia potvrdzujú redukciu CMP u operovaných pacientov oproti pacientom liečeným konzervatívne. Legendárny NASCET mal u pacientov so závažnou symptomatickou stenózou ACI CMP v skupine karotickej endarterektómie (CEA) 9 vs. 26 % v skupine konzervatívne liečených [2]. Podobne štúdia ACAS potvrdzuje benefit CEA oproti konzervatívnej liečbe u asymptomatických pacientov [3].
V posledných desaťročiach dochádza k rozvoju karotického stentingu (CAS). Ak chceme porovnať CEA a CAS, najlepšie je pozrieť sa na priame porovnania v randomizovaných štúdiách. Niektoré z nich majú skôr historickú hodnotu. Za zmienku stojí francúzska EVA-3S štúdia, kde bolo CMP a úmrtie častejšie v skupine CAS 9,6 vs. 3,9 % v skupine CEA. Tejto štúdii bolo vyčítané, že CAS mohli vykonávať intervenční špecialisti s menšími skúsenosťami oproti chirurgom [4]. Podobne ICSS štúdia, ktorá porovnávala pacientov so symptomatickou stenózou karotídy liečených CEA a CAS, priniesla štatisticky signifikantný rozdiel v závažných komplikáciách ako úmrtie, CMP a infarkt myokardu (MI). V skupine CAS bolo závažných komplikácií 8,5 vs. 5,2 % v skupine endarterektómie [5]. Subanalýza tejto štúdie ukazuje, že až 50 % pacientov po CAS malo na MR nové asymptomatické ischemické lézie oproti 17 % v skupine CEA.
Najmä v USA a Kanade bolo týmto európskym štúdiám vyčítané, že intervenční špecialisti v nich nemali dostatočné skúsenosti, porovnateľné s chirurgmi. Preto vznikla štúdia CREST, kde museli intervenční špecialisti prejsť určitým výberom. CREST prebiehal v Severnej Amerike a porovnával 2 502 pacientov so symptomatickou a asymptomatickou stenózou liečených CEA a CAS. Primárnym cieľom bolo porovnanie závažných komplikácií, za ktoré boli považované CMP, úmrtie a MI. V skupine CEA boli komplikácie v 4,5 vs. 5,2 % v skupine CAS, tento rozdiel nebol štatisticky významný. Faktom, ktorý je štúdii CREST najviac vyčítaný, je, že za závažnú komplikáciu boli považované i asymptomatické MI, na základe laboratórnej elevácie troponinu alebo zmien ST segmentu, aj bez klinickej symptomatológie. Avšak CMP museli byť symptomatické. Práve CMP boli v periprocedurálnom období signifikantne častejšie v skupine CAS oproti CEA 4,1 vs 2,3 % (tab. 1). MI bol štatisticky významne častejší v skupine CEA 2,3 vs. 1,1 % v skupine CAS, čo vyrovnalo počet závažných komplikácií v konečnom porovnaní na štatisticky nevýznamnú hladinu [6]. Analýzy kvality života ukázali, že CMP mala signifikantný vplyv na kvalitu života. Pacienti aj s malou CMP mali horšiu kvalitu života než pacienti s MI. Pre úplnosť je nutné dodať, že v skupine CEA bol významne vyšší výskyt hematómov a lézií hlavových nervov.
Tab. 1. Výsledky CREST. Vysvetlivky víz text. * štatisticky významný rozdiel.
Jedinou štúdiou, ktorá potvrdila benefit CAS oproti CEA, bol SAPPHIRE. Do tejto štúdie boli zahrnutí pacienti vysokorizikový pre chirurgickú liečbu.
Na základe týchto štúdii považuje väčšina svetových odborných spoločností CEA ako metódu prvej voľby u pacientov so závažnou symptomatickou stenózou ACI nad 50 %, pri komplikáciách pracoviska pod 6 %. CAS je rezervovaná len pre vysokorizikových pacientov. U asymptomatických pacientov je CEA indikovaná pri stenóze nad 70 %, len u pacientov v dobrom stave a komplikáciách pracoviska pod 3 %. Nie je preukázaný benefit CAS u pacientov s asymptomatickou stenózou oproti konzervatívnej liečbe [7].
Ako odpoveď na otázku, či je CEA metódou voľby pri stenóze karotídy, by som si dovolil predniesť názor austrálskych neurológov Davisa a Donanna, publikovaný na stránkach New England Journal of Medicine ako editorial na CREST štúdiu: „Podstata debát o CREST je, či môžu byť periprocedurálny MI a CMP považované za rovnocenné z dlhodobého hľadiska vplyvu na zdravie? Myslíme, že nie. Toto potvrdzujú i analýzy kvality života. Pokiaľ nie je k dispozícii viac dát, pre nás zostáva CEA preferovanou liečebnou metódou symptomatickej stenózy ACI“ [8].
MUDr. Vladimír Sihotský, PhD.
Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Košice, Slovenská republika
1. Estol CJ. Dr. C. Miller Fisher and the history od carotid disease. Stroke 1996;27(3):559 – 66.
2. NASCET trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325(7):445 – 53.
3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273(18):1421 – 8.
4. Mas Jl, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355(16):1660 – 71.
5. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomized controlled trial. Lancet 2010;375(9719):985 – 97.
6. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363(1):11 – 23.
7. Ricota JJ. Carotid artery disease: decision making including medical therapy. In: Rutherford RB. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier 2014 : 1508 – 9.
8. Davis SM, Donnan GA. Carotid-artery stenting in stroke prevention. N Engl J Med 2010;363(1):80 – 2.
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
