Komentář k článku autorů Voháňka et al Anestezie a nervosvalová onemocnění Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(4): 501–514.


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(6): 732
Kategorie: Komentář k článku

Autoři práce si vybrali nemocné s myastenií a pak značně nehomogen­ní skupinu nemocných s nervosvalovými nemocemi. Znalosti problematiky myastenie se většinou omezují na patogenezi s přítomností různých protilátek, dia­gnostiku včetně různých neurofyziologických technik, klinické nálezy a léčebné možnosti. Přitom v životě myastenika i nemocného s jiným neuromuskulárním onemocněním jsou situace, které vyžadují hlubší pochopení situace a znalosti, jak danou situaci řešit. Z typických zátěží to jsou sport, úrazy, ale také gravidita a porod, operace s nutností anestezie.

V minimonografii jsou uvedeny nejenom informace o problémech jednotlivých neuromuskulárních nemocí, ale také určité zásady anestezie u těchto nemocí. Důležitá je rozvaha anesteziologa, který zvažuje rizika u nemocného s neuromuskulárním onemocněním. Avšak tyto znalosti ze dvojích pramenů jsou pro čtenáře značně náročné. Proto komentář se zdůrazněním nových informací by mohl být vnímán pozitivně jako podpora při studiu této problematiky.

V anestezii nemocných s myastenií je problém příliš výrazná myorelaxace či myorelaxace přetrvávající dlouhou dobu po ukončení anestezie. Stupeň myorelaxace již může anesteziolog sledovat pomocí objektivní metody – akcelerometrie. Při stimulaci čtyřmi pulzy má mít čtvrtá odpověď stejnou amplitudu jako první. Další pokrok je zavedení léku sugam­madex (Bridion), který ireverzibilně vyřadí (enkapsulací) molekuly myorelaxancií steroidního typu (rokuronium, vencuronium). Tím se dosáhne rychlého ukončení myorelaxace (non-depolarizující myorelaxancia). Pro myasteniky se doporučuje totální intravenózní anestezie (TIVA), která je zatížena pouze malým výskytem komplikací. Přitom se používají účin­ná ultrakrátce působící anestetika (propofol, ramifentanyl).

Pro bezpečnou anestezii byly vyvinuty moderní techniky intubace (zavedení moderní laryngeální masky, přes kterou lze zavést vlastní intubaci). Zavedení videolaryngoskopů (kamera je na špičce laryngoskopu) vedlo ke zlepšení vizualizace vstupu do laryngeální štěrbiny. Zavedení programovatelných infuzních pump pro udržení stálé (vypočítané dle matematického modelu) hladiny ane­stetika výrazně zlepšilo řiditelnost anestezie.

Myotonické dystrofie (I a II) jsou nejčastější svalové dystrofie dospělého věku. V rámci anestezie převažuje názor nepoužívat halogenované plyny a vyhnout se depolarizujícím myorelaxanciím (pro akcentaci myotonie a riziko rabdomyolýzy). Vzhledem k riziku arytmie i náhlé kardiální smrti v průběhu anestezie je nezbytné pečlivé monitorování kardiálních funkcí (i EKG) a omezení léků s možným arytmogen­ním působením. V pooperačním období je zvýšené riziko žilní trombózy (až 10×).

Maligní hypertermie je farmakogenetická porucha, která se projevuje hypermetabolickou odpovědí při expozici halogenovaným inhalačním anestetikům. Základním patogenetickým momentem je porucha metabolizmu kalcia (mutovaný ryanodinový či dihydropyridinový receptor). Dochází k nekontrolovatelnému úniku kalcia ze sarkoplazmatického retikula. V dalším průběhu se nekontrolovatelně zvyšují spotřeba kyslíku, produkce kysličníku uhličitého, deplece ATP a následně po poškození sarkolemy dochází k úniku draslíku, kreatinkinázy i myoglobinu. Dochází ke zvýšení centrální teploty. Proto monitorování centrální teploty v průběhu anestezie je zcela nezbytné. V terapii se užívá vysokých dávek dantrolenu intravenózně (inhibuje uvolnění kalcia ze sarkoplazmatického retikula), ale také chlazení, korekce acidózy, hypoxémie, arytmie a forsírovat diurézu. Ke vzniku maligní hypertermie inklinují svalové dystrofie, dystrofinopatie, svalové kanálopatie [1–4].

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN

Neurologická klinika FZS UP a Nemocnice Pardubického kraje, a.s.Pardubice

e-mail: edvard.ehler@nempk.cz


Zdroje

1. Amato AA, Rus­sel JA. Neuromuscular disorders. New York: McGraw Hill Medical 2008.

2. Karpati G, Hilton-Jones D, Bushby K et al. Disorders of voluntary muscle. Cambridge: Cambridge University Press 2010.

3. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup clas­sification ant therapeutic strategies. Lancet Neurol 2015; 14(10): 1023–1036. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00145-3.

4. Voháňka S, Štourač P, Klincová M. Anestezie a nervosvalová onemocnění. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(4): 501–514. doi: 10.14735/amcsn­n2018501.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se