Neuromuskulární choroby a gravidita


Autoři: E. Vlčková ;  S. Voháňka ;  A. Rajdová ;  J. Bednařík
Působiště autorů: Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2019; 115(3): 252-264
Kategorie: Minimonografie
doi: 10.14735/amcsnn2019252

Souhrn

Těhotenství může mít významný vliv na průběh řady nervosvalových onemocnění a ovlivňovat jejich terapii (zejména u autoimunitních onemocnění, kde je kontraindikováno podání některých imunosupresiv). Naopak mnohá neuromuskulární onemocnění mohou negativně ovlivňovat průběh gravidity a zvyšovat výskyt některých komplikací těhotenství či porodu. U řady neuromuskulárních onemocnění je prokazatelně zvýšena incidence spontánních potratů, předčasných porodů, abnormálních poloh plodu, poporodního krvácení či porodů císařským řezem a vaginálních operačních porodů s použitím kleští či vakuumextraktoru. Některá neuromuskulární onemocnění mohou mít také významný vliv na plod. Např. onemocnění, která vedou ke sníženému okysličení krve matek, mohou vyvolat intrauterinní hypoxii plodu. Navíc v některých případech může dojít k přenosu onemocnění na novorozence, a to nejen v rámci dědičnosti, ale také v důsledku transplacentárního přenosu autoprotilátek na plod. Tato minimonografie shrnuje současné poznatky o vzájemném ovlivnění gravidity a nejčastějších nervosvalových onemocnění, k nimž patří myastenia gravis, zánětlivé myopatie, svalové dystrofie, onemocnění motoneuronu, Guillainův-Barrého syndrom a chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie, hereditární polyneuropatie a nejčastější mononeuropatie v těhotenství (syndrom karpálního tunelu, Bellova obrna či některé další traumatické nebo kompresivní poporodní léze periferních nervů v oblasti pánve a dolních končetin). Uvádí také aktuální doporučení k problematice péče o těhotné pacientky s příslušným nervosvalovým onemocněním během těhotenství i porodu a po něm, pokud jsou taková doporučení k dispozici.

Klíčová slova:

těhotenství – neuromuskulární onemocnění – imunosupresiva – myastenia gravis – myozitida – svalové dystrofie – onemocnění motoneuronu – Guillainův- Barrého syndrom – hereditární senzitivní a motorické polyneuropatie – syndrom karpálního tunelu – mononeuropatie

Úvod

Těhotenství představuje specifický fyziologický stav významně ovlivňující průběh a možnost léčby řady nervosvalových onemocnění, a to prostřednictvím řady různých mechanizmů. Gravidita ovlivňuje imunitní procesy, což může být podkladem změny průběhu či nové klinické manifestace autoimunitních onemocnění. Změny anatomických poměrů, časté otoky a nárůst tělesné hmotnosti mohou vést ke zhoršení obtíží či dokonce první manifestaci ně­kte­rých hereditárních nervosvalových poruch. Společně s tlakem plodu během průchodu porodními cestami mohou zvyšovat také pravděpodobnost rozvoje ně­kte­rých mononeuropat. Současně může mít řada neuromuskulárních chorob vliv na průběh těhotenství a porodu, v ně­kte­rých případech dokonce i na plodnost pa­cientek. Výskyt nervosvalových onemocnění v těhotenství však není příliš častý. Rozsah dostupných informací je proto poměrně omezený a ojedinělá publikovaná doporučení mají charakter shody odborníků na nejlepší klinické praxi a nejsou podložena výsledky velkých randomizovaných a kontrolovaných stud. Cílem sdělení je podat přehled současných poznatků o významných interakcích nervosvalových onemocnění s graviditou, nutných změnách terapie u těhotných pa­cientek a vhodných způsobech vedení porodu u jednotlivých neuromuskulárních chorob. Základní informace o těchto okolnostech u jednotlivých nervosvalových chorob jsou souhrn­ně uvedeny v tab. 1.

Tab. 1. Přehled nejčastějších neuromuskulárních onemocnění s ohledem jejich průběh v graviditě a jejich vliv na graviditu a plod.
Doporučení (pokud jsou k dané problematice k dispozici) jsou uvedena kurzívou
Přehled nejčastějších neuromuskulárních onemocnění s ohledem jejich průběh v graviditě a jejich vliv na graviditu a plod.<br>
<i>Doporučení (pokud jsou k dané problematice k dispozici) jsou uvedena kurzívou</i>


ALS – amyotrofická laterální skleróza; CIDP – chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie; DM – dermatomyozitida; FSHD – facioskapulohumerální svalová dystrofie; FVC – funkční vitální kapacita; GBS – Guillainův-Barrého syndrom; MD – myotonická dystrofie; MG – myastenia gravis; NP – nebylo publikováno; OR – odds ratio; PGD – preimplantační genetické diagnostika; PM – polymyozitida; SKT – syndrom karpálního tunelu; SMA – spinální svalová atrofie; UPV – umělá plicní ventilace

Onemocnění nervosvalového přenosu

Myastenia gravis

Největší rozsah informací v souvislosti s graviditou je k dispozici pro myastenia gravis (MG) [1,2]. Pro toto onemocnění bylo dokonce poměrně nedávno publikováno odborné doporučení zaměřené na péči o pa­cientky během těhotenství a porodu.

Vliv těhotenství na průběh myastenia gravis

Těhotenství může po dobu svého trvání a krátce po porodu ovlivnit průběh MG [3–6]. Počet pa­cientek v jednotlivých pub­likovaných souborech však obecně není vysoký. Kromě nejstarší přehledné práce [3] jde o soubory v rozmezí 35–69 gravidit, což je pravděpodobně podkladem určitých rozdílů mezi jednotlivými studiemi. Navzdory těmto odlišnostem naznačují publikované soubory společný trend dělící populaci gravidních pa­cientek s MG z hlediska průběhu onemocnění v těhotenství přibližně na třetiny. Asi u jedné třetiny pa­cientek dochází v graviditě ke zhoršení myastenických potíží, u jedné třetiny se závažnost MG v období těhotenství neliší od doby před graviditou a poslední třetina vykazuje v těhotenství dokonce zlepšení myastenických symp­tomů. Ke zhoršení MG může dojít kdykoli v průběhu gravidity: ně­kte­ré studie uvádějí, že riziko relapsu je nejvyšší v I. trimestru [4], další ve II. [6] a jiné ve III. [5]. Riziko relapsu je vysoké také v poporodním období, kdy dochází ke zhoršení asi u jedné třetiny matek s MG, a to zejména v prvním měsíci po porodu [4].

Dlouhodobý vliv gravidity na průběh MG prokázán nebyl [4].

Vliv myastenia gravis na průběh gravidity a porodu

Podle dosavadních poznatků nebyl zaznamenán signifikantní negativní vliv MG na plodnost ani na průběh těhotenství. V pub­likovaných souborech porodila většina pa­cientek s MG spontán­ně v očekávaném termínu [5,6]. Z 69 gravidit u pa­cientek s MG skončila pouze jedna (1,4 %) spontán­ním potratem a 5 (7,2 %) předčasným porodem (většinou v 36. týdnu gravidity) [5]. V dalším souboru skončily samovolným potratem 4 z 35 gravidit [6], případné předčasné porody zde nebyly uvedeny. Při přepočtu na 100 narozených dětí by tak byl výskyt samovolných potratů v tomto souboru 11,4 %. V obecné populaci je celosvětově riziko samovolných potratů mezi 10 a 20 %. Např. v ČR je dle zdrojů Ústavu zdravotnických informací a statistiky výskyt samovolných potratů kolem 12,5 % na 100 narozených dětí [7]. Prevalence předčasných porodů (tedy porodů před 37. týdnem gravidity) je pak v evropských zemích mezi 5,5 a 11,1 % [8]. Výskyt těchto komplikací u pa­cientek s MG tak v publikovaných souborech nebyl vyšší oproti ženám bez tohoto onemocnění.

Hodnocení vlivu MG na průběh porodu je méně spolehlivé, protože vedení porodu jinou než vaginální cestou je často zdůvodňováno gynekologickými indikacemi s přihlédnutím k základnímu neurologickému onemocnění. V řadě případů je tento způsob porodu volen preventivně a neodráží tak rlný negativní vliv onemocnění na průběh porodu. Obecně myastenie neovlivňuje průběh 1. doby porodní (protože hladké svaly nejsou při tomto onemocnění postiženy). Ve 2. době porodní může být průběh porodu ovlivněn svalovou slabostí, resp. rychlejší unavitelností pa­cientek s MG. V chorvatském souboru publikovaném v roce 2002 [5] rodilo 17,4 % žen sekcí. S výjimkou jedné pa­cientky s těžší exacerbací MG však byl tento způsob porodu volen z gynekologických indikací. Nejnovější brazilská studie z roku 2017 uvádí porod sekcí dokonce v 66,7 % rodiček s MG [6]. Celosvětově podíl porodů císařským řezem dlouhodobě trvale a významně stoupá i v obecné populaci [9], a to nejvíce právě v zemích Latinské Ameriky, kde došlo k nárůstu podílu porodů sekcí z 22,8 % (v roce 1990) na 42,2 % (v roce 2014). Podobný trend je patrný i v ČR (a zřejmě obdobně i v Chorvatsku, odkud pochází studie z roku 2002), kde je patrný nárůst podílu porodů císařským řezem z cca 8 % v roce 1990 až k 26 % v roce 2015 [10]. V roce 2002 to bylo přibližně 14 %. Pa­cientky s MG tak zřejmě rodí sekcí poněkud častěji než obecná populace, i když rozdíly mezi publikovanými soubory jsou v tomto směru zvlášť výrazné a jsou významně ovlivněny regionálními zvyklostmi a trendy. Indikace je navíc spíše preventivní a nevychází z aktlního závažného stavu pa­cientek ani není podložena daty o jejich prokazatelně lepší prognóze při volbě tohoto způsobu porodu.

Vakuumextrakce nebo vybavení plodu pomocí porodnických kleští byly použity u 8,7 % [5], resp. 6,7 % porodů [6], a to ve většině případů s cílem ukončit příliš dlouhou 2. dobu porodní (potenclně související se svalovou slabostí při MG). Počet porodů využívajících vakuumextrakci a/nebo klešťových porodů se mezi jednotlivými státy velmi výrazně liší a obecně vykazuje v posledních desetiletích jednoznačně klesající trend. Zatímco v ČR je jejich podíl v současnosti kolem 1,5 % [10], v USA došlo k poklesu podílu těchto porodů z 19 % (v roce 1995) na současných asi 7 % [11]. Ani podíl takto vedených porodů tak u pa­cientek s MG zřejmě nepřesahuje populační trendy.

Vliv myastenia gravis na plod, dědičnost

U cca 10–15 % novorozenců matek s MG se můžeme setkat s projevy tzv. tranzitorní neonatální myastenie vznikající transplacentárním přenosem protilátek na plod. Tranzitorní neonatální myastenie se může objevit bez ohledu na tíži onemocnění matky a dokonce i u žen se séronegativní MG. Vyšší pravděpodobnost jejího rozvoje je však u žen s vysokými hladinami protilátek proti acetylcholinovým receptorům [12], a tedy se zvýšeným transplacentárním přenosem těchto protilátek na plod. Časnější a těžší manifestací tohoto onemocnění jsou ohroženy děti matek s myastenií a protilátkami proti svalově specifické kináze (anti-Muscle Specific Kinase; anti-MuSK) [2]. Tranzitorní neonatální myastenie se projevuje hypoton, svalovou slabostí a postižením respiračních nebo faciobulbárních svalů (i když ptóza a strabizmus se objevují pouze u 15 % novorozenců s tímto onemocněním). Dominujícím příznakem je často porucha sání při kojení, případně slabý pláč. Myastenické příznaky se mohou u novorozence objevit bezprostředně po porodu nebo opožděně o několik hodin: většinou se onemocnění projeví do 24 h, nejdéle pak do 72 h. V léčbě se využívají inhibitory acetylcholinesterázy, v těžších případech případně aplikace intravenózních imunoglobulinů (IVIG). Příznaky onemocnění obvykle zcela vymizí během 3–5 týdnů [2]. Vzácně mohou u postižených dětí přetrvávat určité myopatické rysy (dysartrie, velofarynglní inkompetence) [12] v důsledku tzv. syndromu inaktivace fetálních acetylcholinových receptorů v kritickém období vývoje plodu.

S rozvojem myastenických příznaků se u potomků (resp. obecně příbuzných pa­cientů s MG) můžeme setkat i ve vyšším věku. MG nevykazuje klasickou mendelovskou dědičnost, pravděpodobnost jejího rozvoje je však u blízkých příbuzných pa­cientů s MG významně vyšší než v běžné populaci. Relativní riziko je u sourozenců 17,85, u rodičů 5,33 a u potomků pa­cienta s MG 5,82 [13]. Významně zvýšené (přibližně 2×) je u příbuzných pa­cientů s MG také riziko rozvoje dalších autoimunitních onemocnění [13].

Vzácnou a závažnou komplikací plodů matek s MG může být artrogrypóza (arthrogryposis multiplex congenita; AMC). Tento syndrom je charakterizován vrozenými mnohočetnými neprogredujícími kontrakturami kloubů v důsledku omezení fetálních pohybů v děloze. Není spojen výhradně s MG a může se vyskytovat i z jiných příčin. Řada popsaných případů výskytu tohoto syndromu u novorozenců matek s MG je však spojena s nepříznivou prognózou [12,14]. Výskyt tohoto syndromu není závislý na aktlní kompenzaci základního onemocnění matky a je popsán dokonce u dětí matek v kompletní klinické remisi MG [14]. Podobně jako tranzitorní neonatální myastenie je však zřejmě asociován s vyššími hladinami protilátek u matky. Průkaz AMC v jedné graviditě významně zvyšuje pravděpodobnost jeho výskytu v dalších těhotenstvích [15]. Matky novorozenců s AMC je proto vhodné v tomto smyslu důsledně sledovat.

Opakovaně byla popsána určitá asociace mezi výskytem AMC a tranzitorní neonatální myastenie u potomků téže ženy [14,15]. Pa­cientky, u jejichž potomka se vyskytla tranzitorní neonatální myastenie, mají vyšší pravděpodobnost výskytu AMC v následujících graviditách. Naopak pa­cientky, které porodily dítě s AMC, mají zvýšenou pravděpodobnost výskytu tranzitorní neonatální myastenie u dalších potomků. Tyto údaje ukazují na sdílenou patofyziologii obou klinických jednotek. Někteří autoři prokazují nižší výskyt těchto komplikací u pa­cientek po tymektomii, u nichž lze obecně očekávat nižší plazmatické hladiny protilátek, a tedy i jejich nižší transplacentární přenos. Tento zákrok by tedy mohl představovat potenclní prevenci poporodních komplikací u dětí matek s MG. Tuto hypotézu však bude nutné ověřit systematickými studiemi [15].

V případě, že je AMC dia­gnostikována v aktlní graviditě či v těhotenstvích předcházejících u pa­cientky bez MG, je doporučeno vyšetření matky na možnou myastenii [2].

Doporučení pro léčbu myastenia gravis během gravidity, pro sledování pa­cientek v průběhu těhotenství, průběh porodu a dispenzarizaci v poporodním období

Pro péči o pa­cientky s MG v souvislosti s těhotenstvím a porodem je k dispozici odborné doporučení publikované mezioborovou pracovní skupinou ze Spojeného království [2]. Doporučení má charakter shody odborníků na nejlepší klinické praxi – závěry a doporučení tedy nemají oporu v reprezentativních kontrolovaných studch, protože ty nejsou k dané problematice k dispozici. Autoři doporučují plánovat těhotenství s předstihem, a to zejména s ohledem na imunosupresivní léčbu. U pa­cientek plánujících graviditu (nebo obecně u žen, u nichž je možné otěhotnění, tedy např. neužívajících hormonální antikoncepci) je optimální nastavit léčbu tak, jak může být následně užívána i v průběhu gravidity. Vhodné je především vynechání ně­kte­rých imunosupresiv. Dle publikovaných doporučení lze gravidním pa­cientkám ponechat nižší dávky kortikoidů. Akceptovatelná míra rizika je podle současných doporučení také u azathioprinu a cyklosporinu. Teratogenita azathioprinu byla v minulosti považována za vyšší a bylo obecně doporučováno tento lék mladým pa­cientkám ve fertilním věku vůbec nenasazovat a/nebo jej během těhotenství zaměnit za cyklosporin. Novější studie však prokazují, že je azathioprin v graviditě relativně bezpečným lékem a lze jej těhotným ženám ponechat (stejně jako cyk­losporin) [2,16,17]. Bezpečná je i symp­tomatická léčba pyridostigminem (tab. 2). V českých podmínkách je ale nutné zohlednit skutečnost, že informace v souhrnu údajů o léčivém přípravku jsou v souvislosti s graviditou a kojením velmi opatrné a často nejsou s uvedenými doporučeními v souladu (tab. 2). V případě, že není možné vyhnout se léčbě potenclně teratogen­ními imunosupresivy (např. metotrexátem či mykofenolát mofetilem), je nutné pa­cientky jednoznačně informovat o potenclním riziku léčby pro plod a zajistit efektivní antikoncepční metody (tab. 2). Před plánovanou graviditou je také vhodné došetřit a případně zkompenzovat hladiny hormonů štítné žlázy a antityreoidálních protilátek. Stejně jako v období mimo graviditu je v průběhu těhotenství kontraindikováno podávání Mg, které může vést k závažnému zhoršení symp­tomů vč. rozvoje myastenické krize.

Tab. 2. Léky, užívané v terapii myastenia gravis s ohledem na jejich bezpečnost v graviditě a při kojení. Upraveno dle [2].
Léky, užívané v terapii myastenia gravis s ohledem na jejich bezpečnost v graviditě a při kojení. Upraveno dle [2].
GDM – gestační diabetes mellitus; IVIG – intravenózní imunoglobuliny; JT – jaterní testy; Leu – počet leukocytů; SPC – souhrn údajů o léčivém přípravku

Po celou dobu gravidity je pa­cientkám jednoznačně doporučováno pokračovat v nastavené terapii výše uvedenými preparáty. Doporučováno je i důsledné přeléčení všech infekčních komplikací antibio­tiky vhodnými pro pa­cienty s MG (aby nedošlo ke zhoršení MG vlivem infektu). Pa­cientky by měly být po celou dobu těhotenství důsledně sledovány – optimální je skríningové UZ vyšetření plodu ve 12. a 20. týdnu gravidity a následná pravidelná monitorace pohybů plodu. Každé 2–4 týdny by měla být zhodnocena velikost dělohy. V případě jakýchkoli pochybností by měla být provedena UZ kontrola zaměřená na možné odchylky od normy (např. polyhydramnion).

Porod by měl být veden za spolupráce multidisciplinárního týmu zahrnujícího porodníka, anesteziologa a také neurologa. Porodní péče má probíhat v zařízení, kde je k dispozici jednotka intenzivní péče, a to vč. novorozenecké a obecně na pracovišti s okamžitou dostupností novorozenecké resuscitační péče. Jednoznačně nedoporučené jsou proto domácí porody nebo porody v zařízeních bez dostupné akutní péče ve výše uvedeném rozsahu.

U žen s dobře kontrolovanou MG je optimální vaginální porod se spontán­ním začátkem. Porod císařským řezem by měl být vyhrazen pouze pro gynekologické indikace.

Během porodu by pa­cientka měla pokračovat v obvyklé medikaci. Ženám užívajícím pravidelně perorální kortikosteroidy (v dávce > 7,5 mg den­ně a/nebo > 15 mg ob den) se v průběhu porodu doporučuje podat stresovou dávku hydrokortizonu (100 mg intravenózně). Obecně preferovaným způsobem analgezie je epidurální podání. Řada celkově podávaných léků, které jsou obecně kontraindikovány či nedoporučovány u pa­cientek s MG, však v souvislosti s porodem může být za pečlivé monitorace pa­cientky bezpečně použita. Podávání Mg v prevenci eklampsie se nedoporučuje, v případě eklamptického záchvatu jej ovšem podat lze, i když pouze s extrémní opatrností a s vědomím, že může vést k nutnosti intubace a umělé plicní
ventilace.

Kojení je doporučeno a není kontraindikováno u matek užívajících pyridostigmin, kortikoidy ani azathioprin. V poporodním období může dojít k přechodnému zhoršení MG, a to zejména po porodech vyžadujících chirurgickou intervenci a/nebo v případě infekčních komplikací.

V souvislosti se zvýšeným rizikem rozvoje tranzitorní neonatální myastenie je doporučena pečlivá monitorace novorozenců, a to zejména z hlediska rozvoje bulbárních a respiračních symp­tomů nejméně po dobu 2 dnů (lépe 72 h). Obzvlášť pečlivě je nutné sledovat novorozence matek s anti-MuSK pozitivní MG. Léčba tranzitorní neonatální MG je zejména symp­tomatická: zajištěním výživy a ventilační podpory. Doporučeno je podávání inhibitorů acetylcholinesterázy. U novorozenců s těžkým postižením by mělo být zváženo podání IVIG, v nejtěžších případech je ke zvážení i vý­měn­ná
plazmaferéza.

Svalová onemocnění

Zánětlivé myopatie

Stejně jako další autoimunitní onemocnění jsou dermatomyozitida (DM) i polymyozitida (PM) častější u žen. Udává se však, že pouze 14 % případů postihuje ženy reprodukčního věku. Vzácně se tato onemocnění mohou nově objevit během gravidity či po porodu. Publikováno bylo ale skutečně jen několik ojedinělých kazuistik či malých souborů [18,19].

Vliv těhotenství na průběh zánětlivých myopat

Publikované studie poskytují pouze omezený rozsah informací o průběhu DM/PM v těhotenství. U pa­cientek v klinické remisi onemocnění je průběh gravidity většinou příznivý a frekvence relapsů je za podmínek chronické kortikoidní terapie poměrně nízká (přibližně u 16 %) [20,21]. Vyšší pravděpodobnost relapsu (až 40 %) je u pa­cientek s dlouhotrvající remisí (obvykle při začátku onemocnění v dětském věku), které jsou již bez chronické imunosupresivní terapie [21]. Akutní exacerbaci onemocnění lze přeléčit kortikoidy, a to obvykle s dobrým efektem. U části pa­cientek může dojít k první manifestaci zánětlivé myopatie právě v období gravidity. V publikovaných souborech gravidních pa­cientek s DM/PM je první manifestace onemocnění v graviditě popisována asi u 10–22 % žen (zejména ve III. trimestru) [19,20,22]. Nebyla popsána žádná případná úmrtí pa­cientek s DM/PM během těhotenství.

Pa­cientky ve sledovaných souborech
[19,20,23] užívaly většinou kortikoidy, v ně­kte­rých případech v kombinaci s dalšími preparáty (azathioprin, případně cyklofosfamid). Formální doporučení pro léčbu pa­cientek s DM/PM v souvislosti s plánováním gravidity nejsou k dispozici. Lze předpokládat, že pravidla doporučená pro imunosupresivní terapii pa­cientek s MG budou platná i pro další autoimunitní onemocnění.

Vliv zánětlivých myopat na průběh gravidity, porod a plod

Zcela recentně byla publikována rozsáhlá retrospektivní studie [24] vycházející z Národního registru hospitalizací ve Spojených státech amerických, která v letech 1993–2007 identifikovala hospitalizace v souvislosti s porodem u 853 pa­cientek se zánětlivými myopatiemi (u 454 žen s DM a 399 s PM) a srovnala řadu ukazatelů v této skupině se zdravými rodičkami obdobného věku. Pa­cientky s DM/PM vykazovaly jasně delší trvání hospitalizace a měly i vyšší riziko hypertenzních komplikací gravidity, zejména těhotenské gestózy (OR 2,90). Neměly však vyšší procento jiných komplikací gravidity (např. intrauterin­ní růstové retardace plodu či předčasné ruptury plodových obalů) ani vyšší podíl porodů císařským řezem oproti běžné populaci. Uvedená studie ovšem nezohledňovala aktivitu zánětlivé myopatie u pa­cientek v době gravidity a porodu (významná část žen nepochybně nebyla v aktivní fázi onemocnění). Tento faktor se však dle menších publikovaných souborů jeví jako zcela klíčový v ovlivnění výsledků gravidity. Např. Nagy-Vincze et al [19] popsali výsledky 33 gravidit u pa­cientek s DM/PM. Ze 14 těhotenství u pa­cientek v klinické remisi skončilo 12 (86 %) porodem zdravého dítěte (a 2 spontán­ním potratem v I. trimestru). Z 16 těhotenství u žen v aktivní fázi DM/PM pak zdravé dítě v očekávaném termínu porodilo pouze 6 žen (37,5 %), u 3 žen došlo k intrauterin­ní smrti plodu, 3 těhotenství skončila předčasným porodem, 3 potratem (z toho u 2 pa­cientek indukovaným a u 1 spontán­ním) a v 1 případě se jednalo o extrauterin­ní graviditu. Další práce [23] popisuje 4 těhotenství u pa­cientek s DM/PM: 2 pa­cientky v remisi měly nekomplikovanou graviditu s porodem zdravého dítěte v očekávaném termínu, naopak obě gravidity u pa­cientek v aktivní fázi onemocnění skončily potratem (z toho u jedné z žen až v pokročilé fázi těhotenství). Váncsa et al [20] popsali výsledky 14 gravidit pa­cientek s DM/PM. Ze 7 gravidit pa­cientek v inaktivní fázi onemocnění bylo 5 (71 %) zcela nekomplikovaných a ukončených spontán­ním porodem zdravého novorozence v očekávaném termínu (ve 2 zbylých případech bylo těhotenství ukončeno potratem na žádost pa­cientky). U pa­cientek v aktivní fázi onemocnění skončilo spontán­ním porodem v termínu pouze 1 ze 7 těhotenství (14 %), ve 2 případech šlo o předčasný porod a ve 4 o spontán­ní
potrat.

V souhrnu tedy pa­cientky se zánětlivými myopatiemi vykazují vyšší procento hypertenzních komplikací gravidity a v případě aktivního onemocnění zřejmě také vyšší pravděpodobnost dalších komplikací těhotenství (tj. spontán­ního potratu, intrauterin­ní smrti plodu či předčasného porodu). Pokud je to možné, je proto vhodné graviditu u pa­cientek s DM/PM plánovat na dobu klinické remise.

Novorozenci matek s DM/PM nevykazují žádné známky zánětlivého onemocnění svalů.

Svalové dystrofie

U všech svalových dystrof se známým genetickým defektem je v souvislosti s graviditou v popředí především otázka jejího plánování s využitím možností prenatální genetické dia­gnostiky. Prenatální genetická dia­gnostika je obecně doporučena u všech onemocnění z této skupiny [25,26]. Vliv na plánování gravidity mohou mít i poruchy plodnosti, které jsou prokázany zejména u myotonické dystrofie (MD). Plodnost je prokazatelně snížena u mužských pa­cientů s tímto onemocněním [27]. Poněkud méně jednoznačné jsou změny fertility u žen s MD, většina provedených stud však prokazuje určité snížení plodnosti i u ženských pa­cientek s MD [27,28]. U ostatních svalových dystrof se plodnost pa­cientek/přenašeček nejeví narušena [27].

Vliv těhotenství na průběh svalových dystrof

U většiny dia­gnóz nejsou k dispozici prospektivní studie monitorující a objektivizující případné změny klinického stavu (zejména ve smyslu vývoje svalové síly) u pa­cientek se svalovými dystrofiemi v průběhu gravidity. Retrospektivní data však u řady svalových dystrof ukazují na subjektivní progresi svalové slabosti v průběhu těhotenství. Vzhledem k charakteru uvedených stud je ale validita zmíněných informací omezená.

Recentně byla publikována práce na poměrně reprezentativním souboru 375 gravidit u celkem 152 žen s MD 1. či 2. typu (MD1 či MD2). Na skupinové úrovni popisovaly pa­cientky prostřednictvím použitých dotazníků signifikantní omezení mobility a schopnosti provádět řadu aktivit a dále zvýšení únavnosti během gravidity oproti období před graviditou [29]. Tyto symp­tomy překvapivě přetrvávaly i v období 6 měsíců po porodu [29]. Jiné studie naopak popisují zhoršení klinické symp­tomatiky během gravidity jako přechodné s rychlým ústupem v poporodním období [27]. Na individlní úrovni popisuje zhoršení klinické symp­tomatiky asi 30 % pa­cientek s MD [27]. Pa­cientky s MD2, které mají za sebou graviditu, uvádějí také signifikantně časnější věk nástupu klinických obtíží, než je běžné u mužů s tímto onemocněním (35 vs. 48 let). Pětina žen s MD2 začala první obtíže vnímat právě v období těhotenství [27].

U facioskapulohumerální svalové dystrofie (FSHD) uvádí zhoršení svalové síly v době těhotenství až 25 % pa­cientek [25,26], a to v řadě případů vč. slabosti respiračního svalstva. U pa­cientek s poruchou respiračních funkcí je proto doporučována monitorace hodnot funkční vitální kapacity (FVC) [26].

Přenašečky genu pro dystrofinopatie jsou obvykle oligosymp­tomatické či dokonce asymp­tomatické a nejsou k dispozici práce prokazující významný vliv gravidity na svalovou slabost u těchto žen. Rizikové však u nich může být těhotenství z hlediska kardiovaskulárního. Přenašečky genu pro dystrofinopatie vykazují širokou škálu kardiovaskulárních abnormit [30]. V poměrně velkém holandském souboru byly na echokardiogramu prokazatelné určité změny kardiovaskulárních funkcí u více než poloviny těchto žen. U 8 % z tohoto souboru se jednalo o závažnou dilatační kardiomyopatii a dalších přibližně 18 % žen z této skupin mělo signifikantně dilatovanou levou komoru [30]. U žen, které jsou přenašečkami genu pro Duchen­neovu/Beckerovu svalovou dystrofii, je proto doporučeno kardiologické vyšetření, a to optimálně před plánovanou graviditou nebo v jejích časných stadch. Pa­cientky s prokázanou dilatační kardiomyopat by měly být sledovány a léčeny kardiologem a i jejich gynekologicko-porodnická péče by měla probíhat cestou specializovaných center s dostupnou multidisciplinární péčí [31].

Vliv svalových dystrof na průběh gravidity, porod a plod

Pa­cientky se svalovými dystrofiemi (MD, FSHD) nevykazují vyšší pravděpodobnost spontán­ních potratů oproti obecné populaci [27,32]. U MD1 je však zřejmě vyšší riziko extrauterin­ních gravidit, což může souviset s abnormální tubální motilitou v důsledku postižení hladkého svalstva u tohoto onemocnění [32]. Významně častější jsou u symp­tomatických pa­cientek s MD1/MD2 také předčasné porody, které se vyskytují až u 50 % gravidit [27,32]. Vyšší výskyt předčasných porodů je zřejmě podmíněn mimo jiné postižením hladkých svalů dělohy a současně příčně pruhovaných svalů pánevního dna a břišní stěny. Pa­cientky s MD1 mají také poněkud vyšší riziko preeklampsie, signifikantně častější močové infekce v období gravidity a nejméně desetinásobně vyšší výskyt placenta previa oproti obecné populaci (zřejmě také jako důsledek abnormální funkce děložního svalstva) [27,32]. Vliv ostatních typů svalových dystrof na průběh gravidity je méně výrazný a prognóza těhotenství je např. u většiny pa­cientek s FSDH dobrá [25,26]. Provedené studie naznačují pouze nejednoznačné výsledky stran možného vyššího výskytu předčasných porodů u pa­cientek s FSHD ve srovnání s obecnou populací [26].

Co se týče vlastního porodu, vykazují pa­cientky s MD1, FSHD i pletencovou svalovou dystrof ve srovnání s obecnou populací významně vyšší podíl porodů císařským řezem i vaginálních operačních porodů [26,27,32]. Při interpretaci těchto dat je však nutné si uvědomit, že jde o retrospektivně získané informace. Podíl porodů sekcí tedy může být částečně podmíněn jejich plánovanou preventivní indikací z důvodu předpokládané slabosti svalů břišní stěny a/nebo děložního svalstva u pa­cientek se svalovými dystrofiemi (zejména u MD). Pa­cientky s MD1 mají v důsledku nedostatečného tonu svalstva dělohy také vyšší riziko poporodního krvácení [27,32]. Management gravidity a zejména porodu by u pa­cientek se svalovými dystrofiemi obecně měl být prováděn ve specializovaných centrech s dostupnou extenzivní perinatální péčí [26].

Vliv přenašečství genu pro dystrofinopatie na graviditu je pravděpodobně málo výrazný. Existuje pouze ojedinělá starší práce na malém vzorku žen, které byly přenašečkami genu pro dystrofinopatie. Z 35 porodů u 13 žen v tomto souboru byla oproti běžné populaci významně (asi 5×) častější poloha koncem pánevním, což autoři zdůvodňují možnými jemnými rozdíly svalového tonu pánevního a děložního svalstva u těchto žen [33]. Jiné komplikace těhotenství zde nebyly zaznamenány.

Onemocnění motoneuronů

Spinální svalová atrofie

Pa­cientky se spinální svalovou atrof (spinal muscular atrophy; SMA) 2.–4. typu představují ze všech neuromuskulárních onemocnění skupinu s nejzávažnějším postižením hybnosti již v období před graviditou. V jednom z publikovaných souborů bylo např. 9 z 25 pa­cientek se SMA upoutaných na invalidní vozík, což se jinak týkalo pouze 1 další pa­cientky ze 153 žen s dalšími nervosvalovými chorobami [34]. Gravidity u pa­cientek s tímto onemocněním proto nejsou časté a jsou obecně považovány za vysoce rizikové.

Významnou otázkou v souvislosti s graviditou je u těchto pa­cientek problematika jejího plánování a využití možností prenatální genetické dia­gnostiky k zábraně přenosu vlohy pro onemocnění na další generace.

Vliv těhotenství na průběh spinální svalové atrofie

Až 74 % pa­cientek popisuje zhoršení svalové slabosti během gravidity, které u 31–42 % přetrvává i po porodu [27,34–36].

Pa­cientky se SMA mají poměrně často postiženy respirační funkce. Ty se navíc obvykle dále zhoršují během gravidity mimo jiné v souvislosti s vyšší polohou bránice, což indikuje nutnost jejich monitorace, protože zhoršení ventilačních parametrů (hyperkapnie a hypoxie matky) může vést k intrauterin­ní smrti plodu [34]. Obecně se pa­cientkám s FVC pod 1 l gravidita nedoporučuje. Publikována však byla řada případů úspěšně dokončených gravidit u pa­cientek s FVC pod 50 % predikované hodnoty pro příslušný věk, a dokonce i daleko nižší [27]. V jednom z publikovaných souborů byl popsán případ pa­cientky se SMA a vstupní FVC na počátku gravidity na úrovni 19 % predikovaných hodnot. Tato pa­cientka se po ventilační stránce dále výrazně zhoršila po 20. týdnu gravidity a po 25. týdnu musela být intubována pro hyperkapnii. O týden později porodila předčasně živého novorozence [34]. V obecné rovině je při rychlé progresi ventilační dysfunkce možné pokusit se o záchranu novorozence časně provedenou sekcí. Ukončení gravidity vede každopádně k rychlému a účin­nému zlepšení ventilačních
parametrů [34].

Vliv spinální svalové atrofie na průběh gravidity, porod a plod

Provedené studie shodně prokazují signifikantně vyšší výskyt předčasných porodů a porodů císařským řezem i dalších operačně vedených porodů u pa­cientek se SMA [34,35]. Tyto ženy však nemají vyšší výskyt potratů ani hypertenzních komplikací během těhotenství [34].

U pa­cientek se SMA je při operačních porodech často obtížné využití spinální anestezie vzhledem k těžkým skolzám.

Amyotrofická laterální skleróza

Gravidity pa­cientek s klinicky manifestní amyotrofickou laterální sklerózou (ALS) jsou vzhledem k nepříznivé prognóze onemocnění extrémně vzácné. Většinou jde o ženy, které otěhotněly ještě před stanovením definitivní dia­gnózy. V souhrnu byly dosud pub­likovány informace o méně než 20 graviditách u žen s tímto onemocněním, a to výhradně formou jednotlivých kazuistik [37]. Z těchto publikací vyplývá, že kromě možných respiračních komplikací nemá ALS zásadně negativní vliv na průběh gravidity a ani gravidita pravděpodobně nemá významný negativní vliv na průběh ALS [37]. Recentní práce naopak naznačují, že hormonální faktory mohou být významným protektivním faktorem modifikujícím pravděpodobnost rozvoje a další průběh ALS. Užívání hormonálních kontraceptiv či hormonální substituční terapie pravděpodobně snižují riziko rozvoje ALS [38]. Dostupné informace neposkytují dostatečné podklady pro doporučení vhodné metody porodu u těchto pa­cientek. Kromě žen s poruchou respiračních funkcí by porod císařským řezem měl být vyhrazen pro porodnické indikace [37].

Onemocnění/léze periferních nervů

Zánětlivé autoimunitní polyneuropatie

Guil­lainův-Bar­rého syndrom

Riziko rozvoje Guil­lainova-Bar­rého syndromu (GBS) v graviditě nepřevyšuje běžný populační výskyt a gravidita sama o sobě tedy není nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj tohoto onemocnění [39–41]. Recentní epidemiologická data však naznačují, že riziko rozvoje GBS signifikantně zvyšuje preeklampsie (pa­cientky s preeklamps mají téměř dvojnásobný výskyt GBS oproti běžné populaci) [39] a výskyt stoupá také v prvních 4 týdnech po porodu (OR 2,93; 95% CI 1,20–7,11) [40–42]. Riziko narůstá také v souvislosti s infekcí virem Zika [41]. Obecně jsou publikovány pouze jednotlivé kazuistiky pa­cientek, které prodělaly GBS v těhotenství (a články sumarizující tyto případové práce) [42,43], a nikoli soubory pa­cientek, což podporuje nízkou prevalenci GBS u těhotných žen. Onemocnění nemá vliv na fetální mortalitu [42,43]. Předčasné ukončení těhotenství také zřejmě nezlepšuje prognózu pa­cientek. Publikován byl pouze jeden případ pravděpodobného kongenitálního GBS u novorozence matky s tímto onemocněním [44]. Kromě případů závažné generalizované svalové slabosti není GBS sám o sobě indikací k porodu císařským řezem – ten by měl být vyhrazen pro porodnické indikace [42]. Nejvýznamnější komplikací u matky je nutnost umělé plicní ventilace, která byla ve starších souborech přechodně nutná asi u jedné třetiny gravidních pa­cientek s tímto onemocněním [43]. Dia­gnostika a léčba onemocnění se neliší od období mimo graviditu. Studie provedené u jiných dia­gnostických jednotek (např. trombotické trombocytopenické purpury) prokazují, že provedení plazmaferézy v graviditě je bezpečné a výskyt komplikací je u těhotných žen obdobný jako v obecné populaci [45]. Málo rizikové se jeví i použití imunoglobulinů, jejichž bezpečnost v těhotenství byla v minulosti také prokázána u jiných dia­gnostických jednotek [46].

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (chronic inflam­matory demyelinat­­ing polyneuropathy; CIDP) je u žen v reprodukčním věku velmi vzácná, což potvrzuje i skutečnost, že bylo publikováno pouze několik kazuistik s touto tématikou a ojedinělá originální práce [47]. Tato studie popisuje soubor 9 gravidních pa­cientek s CIDP, z nichž u 4 došlo k první manifestaci onemocnění během gravidity a u 5 bylo onemocnění známo před graviditou. V průběhu těhotenství byla patrná signifikantně vyšší frekvence relapsů onemocnění, a to zejména ve III. trimestru a v šestinedělí. Pro imunomodulační terapii u těchto pa­cientek v době těhotenství platí pravděpodobně obdobná pravidla jako pro léčbu MG. Využít lze nižší dávky kortikoidů, stejně jako IVIG či plazmaferézu [40]. CIDP zřejmě nemá významnější vliv na graviditu jako takovou, na způsob porodu ani na novorozence [40].

Hereditární polyneuropatie

Interference hereditárních neuropat s graviditou je obecně pokládána za méně významnou. U těchto pa­cientek převažuje distální svalová slabost, zatímco výraznější vliv na sílu svalů trupu onemocnění nemá, takže jeho vliv na těhotenství je obecně menší než u dalších nervosvalových poruch.

Vliv těhotenství na průběh hereditárních neuropat

Přibližně 30–40 % pa­cientek s Charcot-Marie-Toothovou neuropat 1. typu (CMT1) popisuje při retrospektivním dotazníkovém hodnocení zhoršení svalové slabosti a dalších neuropatických příznaků v období těhotenství [34,48]. Uvedené zhoršení příznaků v graviditě uvádějí většinou ženy, které byly symp­tomatické již před těhotenstvím. Ně­kte­ré symp­tomy se po porodu opět zlepšují [48], u části pa­cientek však zhoršené potíže přetrvávají i po porodu [48]. Toto trvalé zhoršení neuropatické symp­tomatiky popisuje přibližně pětina z celkového počtu pa­cientek s CMT [34].

Vliv hereditárních neuropat na průběh gravidity, porod a plod

Ve studii sumarizující údaje z Norského registru porodů bylo v rozmezí 35 let identifikováno 108 porodů u pa­cientek s CMT neuropat, bez bližší specifikace konkrétního typu onemocnění. Ve srovnání s obecnou populací zde byla prokázána přibližně 2× vyšší frek­vence abnormálních poloh plodu a překvapivě také poporodního krvácení. Porod byl u pa­cientek s CMT veden 2× častěji operačně (přičemž většina sekcí byly neplánované urgentní výkony) a pravděpodobnost klešťového porodu byla dokonce 3× častější než u zdravé populace [49]. Vyšší výskyt operačních porodů vč. klešťových uvádějí i další starší studie u pa­cientek s CMT1 [48]. V zatím posledním publikovaném souboru [34] se však podíl pa­cientek s porody císařským řezem i vaginálními operačními porody nelišil od běžné populace. Frekvence spontán­ních potratů, předčasných porodů ani perinatální mortalita nepřevýšila u pa­cientek s CMT populační výskyt [27,34,48,49].

Léze jednotlivých periferních nervů

V průběhu gravidity se i u jinak zdravých žen mohou s vyšší pravděpodobností objevit léze ně­kte­rých periferních nervů (a/nebo dochází v těhotenství k akcentaci klinické manifestace preexistujících periferních neuropat zejména kompresivní etiologie). Nemají však z pochopitelných důvodů vliv na graviditu jako takovou ani na fertilitu (následující sekce proto nerespektuje členění zavedené v předchozích částech
práce).

Syndrom karpálního tunelu

Nejčastější kompresivní fokální neuropat v graviditě i mimo ni je postižení n. medianus při syndromu karpálního tunelu (SKT) [40,50]. Gravidita představuje jeden ze signifikantních rizikových faktorů pro rozvoj SKT [51]. Metaanalýza publikovaných stud prokázala při hodnocení anamnestických a klinických dat výskyt této komplikace u 31–62 % gravidních žen [50]. Elektrofyziologické vyšetření však prokazuje abnormitu jen u 7–43 % těhotných, nejčastěji pak kolem 17 % [50]. Z patofyziologického hlediska je rozvoj potíží pravděpodobně důsledkem kombinace edémů (při obecné tendenci k retenci tekutin v období těhotenství vedoucí ke zvýšenému lokálnímu tlaku na nerv, a to zejména v oblasti fyziologické úžiny) a hormonálních změn [50,51]. Riziko rozvoje SKT se proto zvyšuje s narůstajícím věkem a tělesnou hmotností pa­cientek a také s přítomností otoků horních končetin nebo generalizovaných otoků. Potíže se mohou objevit kdykoli během těhotenství, riziko je však jednoznačně nejvyšší ve III. trimestru. Rozvoj obtíží již v I. trimestru je spojen s horší kvalitou života pa­cientek během těhotenství a v poporodním období a představuje zvýšené riziko přetrvávání obtíží po porodu [50]. Méně často se mohou obtíže v souvislosti se SKT objevit během laktace. Po porodu dochází často ke zlepšení obtíží, u více než 50 % žen ale určité potíže přetrvávají rok a u 30 % dokonce 3 roky po porodu [50,52,53]. Vzhledem k častému ústupu obtíží po porodu trvá obecná snaha volit spíše konzervativní terapeutický přístup (tedy použití ortéz, případně obstřik kortikoidy). V případě výrazných a progredujících obtíží neuspokojivě kompenzovaných konzervativní terap je ke zvážení i řešení operační, které je pak prevencí dlouhodobého přetrvávání klinických symp­tomů.

Meralgia paresthetica

Dalším úžinovým syndromem často asociovaným s graviditou je postižení n. cutaneus femoris lateralis, který je komprimován tříselným vazem (meralgia paresthetica). Těhotné ženy mají významně vyšší pravděpodobnost rozvoje této mononeuropatie ve srovnání s běžnou populací (OR v graviditě 12,0; 95% CI 1,2–118,0) [54]. Popsány jsou i případy oboustran­ných postižení. Podobně jako v případě SKT tyto potíže většinou vymizí po porodu. Při výraznějších obtížích lze zvážit obstřik kortikoidy po terapeutickém testu lokálním anestetikem, případně antineuralgickou terapii. Většina preparátů (gabapentin, pregabalin, amitriptylin) je však v graviditě kontraindikována. O bezpečnosti duloxetinu v období těhotenství není k dispozici dostatek údajů a preparát tak lze podávat pouze v případě, že jeho přínos převýší možné riziko pro plod.

Bel­lova obrna

Další mononeuropat, jejíž vyšší výskyt v graviditě je často popisován, je léze lícního nervu (Bel­lova obrna) [40]. Její incidence v běžné populaci je kolem 20/100 000 za rok [55], v nedávno publikované italské studii pak dokonce 53,3/100 000 za rok [56]. V těhotenství je popisován přibližně 2–4× častější výskyt ve srovnání s běžnou populací [57]. V nedávno publikované kohortové studii zahrnující 242 216 porodů se však Bel­lova obrna během těhotenství vyskytla pouze u 42 pa­cientek (0,017 %) [58]. Při zohlednění délky trvání gravidity by tak v tomto souboru byla incidence lézí lícního nervu 22,1/100 000 za rok a významně by se tedy nelišila od výskytu populačního. V provedené multivariantní analýze nebylo těhotenství prokázáno jako signifikantní nezávislý rizikový faktor rozvoje Bel­lovy obrny ani v jiné velké publikační studii, i když byl v tomto smyslu patrný určitý trend bez statistické významnosti (p = 0,099) [56].

Ve velkém souboru gravidních žen [58] byl výskyt Bel­lovy obrny asociován s arterlní hypertenzí (OR 6,69; 95% CI 2,38–18,76), obezitou (OR 9,08; 95% CI 2,8–
–29,46) a těžší preeklamps (OR 9,46; 95% CI 3,37–26,53) [58]. Na plod ani stav novorozence neměl výskyt léze lícního nervu významný
vliv.

Bel­lova obrna se objevuje častěji ve vyšších stadch gravidity (zejména ve III. trimestru) [57,59] a má pravděpodobně poněkud horší prognózu než u netěhotných žen. V recentní studii srovnávající prognózu Bel­lovy obrny u gravidních a negravidních žen s těžkým stupněm léze lícního nervu [57] byly těhotné ženy daleko méně často léčeny kortikoidy a antivirotiky. Při hodnocení funkčního stavu pa­cientek s odstupem nejméně 12 měsíců vykazovaly ženy s Bel­lovou obrnou vzniklou v graviditě signifikantně výraznější asymetrii obličeje v klidu i při pohybu a zřetelně vyšší výskyt synkinéz [57]. Vyšší incidence synkinéz byla patrná i v případě, že bylo srovnání provedeno odděleně v podskupinách pa­cientek iniclně léčených kortikoidy a/nebo antivirotiky a u žen neléčených. Samotné podání či nepodání terapie tedy nebylo jediným faktorem vedoucím k horšímu funkčnímu výsledku léze lícního nervu u těhotných žen, i když v podskupině těhotných i netěhotných žen vykazovaly léčené pa­cientky trend k lepšímu funkčnímu stavu [57]. Efekt kortikoidů na zlepšení prognózy tak odpovídá účin­nosti těchto léků prokazované v obecné populaci. V meta­analýzách kontrolovaných stud bylo riziko rozvoje synkinéz a/nebo autonomní dysfunkce u pa­cientů léčených kortikoidy významně nižší (relativní riziko 0,48–0,60; 95% CI 0,36–0,81; „počet nutný k léčbě“ [number needed to treat] 7; 95% CI 6–10) [55,60,61].

Další mononeuropatie

Výskyt dalších mononeuropat v souvislosti s graviditou je vzácný [40]. Pokud se objeví, jde častěji o poporodní komplikace. Obvykle se jedná o kompresivní demyelinizační léze s dobrou prognózou. Popsány byly kompresivní léze n. femoralis útlakem ligamentum inguinale, a to vzácně v graviditě (v ně­kte­rých případech dokonce oboustran­ně) [62], častěji pak při porodu, kdy může být nerv utlačen polohově při flexi, abdukci a zevní rotaci v kyčli [63,64].

Podobně může při porodu vzácně vzniknout jedno- či oboustran­ná léze n. obturatorius v souvislosti s tlakem hlavičky na stěnu pánve a to častěji při použití porodnických kleští, případně tlakem hematomu vzniklého ve foramen obturatorium [63].

Poporodní peronlní léze může být vzácně podmíněna postižením příslušné porce sakrálního plexu (vznikající obvykle tlakem hlavičky plodu ve 2. době porodní, a to opět s vyšší pravděpodobností při použití porodnických kleští) nebo peronlní porce n. ischiadicus. Nejčastějším mechanizmem rozvoje peronlních lézí v těhotenství je otlaková léze n. peroneus za hlavičkou fibuly (např. v souvislosti s tlakem opěrek nohou na porodnickém křesle, při flexi dolních končetin v kolenou během porodu případně při poloze v dřepu). Pravděpodobnost rozvoje postižení se zvyšuje také v souvislosti s epidurální anestez, kdy si pa­cientky nemusejí být komprese vědomy. Pro vznik postižení může být dostačující krátkodobá (i pouze několik minut trvající) komprese [40,65]. Z těchto důvodů jsou doporučovány časté změny polohy při porodu.

Závěr

Z pohledu neuromuskulární medicíny představuje gravidita specifické období, které může měnit průběh a manifestaci řady onemocnění a jejich výskyt naopak ovlivňuje graviditu jako takovou. V těhotenství se obecně zvyšuje pravděpodobnost exacerbace či nové klinické manifestace řady autoimunitních nervosvalových poruch, a to při poněkud omezených terapeutických možnostech u těchto onemocnění v průběhu gravidity. Také pa­cientky s hereditárními nervosvalovými chorobami popisují v těhotenství často progresi klinických obtíží, která je pouze částečně reverzibilní. V neposlední řadě představuje gravidita významný rizikový faktor pro rozvoj ně­kte­rých mononeuropat, a to zejména kompresivních. Řada hereditárních i autoimunitních neuromuskulárních chorob má naopak vliv na graviditu – pa­cientky s nervosvalovými chorobami mají obecně vyšší výskyt potratů a dalších komplikací gravidity, předčasných porodů a též pravděpodobnost operačního vedení porodu. Tyto ženy proto představují skupinu s obecně vyšším rizikem a po dobu gravidity je doporučeno jejich gynekologicko-porodnické sledování ve specializovaných centrech s multidisciplinární péčí vč. extenzivní péče perinatologické. Z publikovaných stud však nevyplývá významný benefit porodů císařským řezem u těchto pa­cientek a jeho indikace by měla být volena vždy uvážlivě. Porody sekcí by měly být obecně vyhrazeny pro gynekologicko-porodnické indikace, z neuromuskulárního hlediska pak zejména pro ženy s poruchou respiračních funkcí a/nebo závažnou slabostí trupového svalstva, a to optimálně na základě konsenzu multidisciplinárního týmu. Souhrn nejdůležitějších informací o vzájemném vlivu nejčastějších neuromuskulárních onemocnění a gravidity (vč. poporodní péče v případě jejích specifik) je uveden v tab. 1.

Práce byla podpořena z prostředků MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) a projektem specifického výzkumu č. MUNI/A/1419/2018 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 16. 12. 2018

Přijato do tisku: 21. 3. 2019

MUDr. Eva Vlčková, Ph.D.

Neurologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: vlckova.eva@fnbrno.cz


MUDr. Eva Vlčková, Ph.D.

MUDr. Eva Vlčková, Ph.D. pracuje od promoce v roce 2000 na Neurologické klinice LF MU a FN Brno, a to postupně na pozici sekundárního lékaře, asistenta, odborného asistenta a v posledních letech ve funkci zástupce přednosty kliniky pro vědu a výzkum. Působí především v neuromuskulárním centru této kliniky a její elektromyografické laboratoři. Dlouhodobě se specializuje na problematiku nervosvalových onemocnění a věnuje se výzkumu polyneuropat a péči o pa­cienty s onemocněními motoneuronu. Ve své výzkumné čin­nosti se podílela na zavedení řady dia­gnostických metod neuropatie tenkých vláken do klinické praxe v ČR. Absolvovala několik krátkodobých zahraničních stáží a v roce 2005 také dlouhodobou stáž na Neurologické klinice Univerzitní nemocnice ve Würzburgu (Německo), s níž nadále intenzivně výzkumně spolupracuje. Je autorkou či spoluautorkou 47 odborných článků v českých a zahraničních časopisech a více než 200 publikovaných abstrakt. Autorsky se podílela také na několika monografch a učebních textech a je hlavní editorkou skript obecné i speclní neurologie pro bakalářské studenty ošetřovatelství a porodní asistence. Počet citací dle Web of Science (bez autocitací) je více než 350, H-index 9. Je či byla řešitelkou nebo spoluřešitelkou 5 grantových projektů vč. multicentrického mezinárodního kolaborativního projektu 7. rámcového programu EU zaměřeného na výzkum významu nekódujících mRNA v patogenezi neuropatické bolesti. Její práce byla opakovaně oceněna v rámci MU (Cena rektora pro nejlepší absolventy magisterského studijního programu v roce 2000, Cena rektora za vynikající dizertační práci v roce 2011) i České neurologické společnosti (Hen­nerova cena pro mladé autory do 35 let za vynikající originální práci roku 2008, cena České neurologické společnosti za vynikající originální práci roku 2009, cena za nejlepší publikaci v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie v roce 2016 [dělené první místo] a mimořádná cena České neurologické společnosti za publikaci roku 2017).



Zdroje

1. Špalek P. Myasténia gravis a žena: tehotenstvo, pôrod, puerpérium a tranzitórna neonatálna myasténia. Neurol praxi 2014; 15(6): 296– 299.

2. Norwood F, Dhanjal M, Hill M et al. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K. multispecialty work­­ing group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85(5): 538– 543. doi: 10.1136/ jn­np-2013-305
572.

3. Plauché WC. Myasthenia gravis in mothers and their newborns. Clin Obstet Gynecol 1991; 34(1): 82– 99.

4. Batocchi AP, Majolini L, Evoli A et al. Course and treatment of myasthenia gravis dur­­ing pregnancy. Neurology 1999; 52(3): 447– 452.

5. Djelmis J, Sostarko M, Mayer D et al. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104(1): 21– 25.

6. Ducci RD, Lorenzoni PJ, Kay CS et al. Clinical fol­low-up of pregnancy in myasthenia gravis patients. Neuromuscul Disord 2017; 27(4): 352– 357. doi: 10.1016/ j.nmd.2017.01.021.

7. ÚZIS ČR. Potraty 2014– 2015. Praha: ÚZIS ČR 2017.
[online]. Dostupné z URL: www.uzis.cz/ publikace/ potraty-2014– 2015.

8. Zeitlin J, Szamotulska K, Drewniak N et al. Preterm births time trends in Europe: study of 19 countries. BJOG 2013; 120(11): 1356– 1365. doi: 10.1111/ 1471-0528.12281.

9. Betrán AP, Ye J, Mol­ler AB et al. The increas­­ing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990– 2014. PLoS One 2016; 11(2): e0148343. doi: 10.1371/ journal.pone.0148343.

10. ÚZIS ČR. Rodička a novorozenec 2014– 2015. [online]. Praha: ÚZIS ČR 2017. Dostupné z URL: www.uzis.cz/ katalog/ zdravotnicka-statistika/ rodicka-novorozenec.

11. Jeon J, Na S. Vacuum extraction vaginal delivery: cur­rent trend and safety. Obstet Gynecol Sci 2017; 60(6): 499– 505. doi: 10.5468/ ogs.2017.60.6.499.

12. Hacohen Y, Jacobson LW, Byrne S et al. Fetal acetylcholine receptor inactivation syndrome: a myopathy due to maternal antibodies. Neurol Neuroim­munol Neuroinflamm 2014; 2(1): e57. doi: 10.1212/ NXI.0000000000000057.

13. Liu FC, Kuo CF, See LC et al. Familial aggregation of myasthenia gravis in af­fected families: a population-based study. Clin Epidemiol 2017; 9: 527– 535. doi: 10.2147/ CLEP.S146617.

14. Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Artrogryposis multiplex congenita –  a rare fetal condition caused by maternal myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 2006; 183 (Suppl): 26– 27. doi: 10.1111/ j.1600-0404.2006.00610.x.

15. Midelfart Hoff J, Midelfart A. Maternal myasthenia gravis: a cause for arthrogryposis multiplex congenita. J Child Orthop 2015; 9(6): 433– 435. doi: 10.1007/ s11832-015-0690-8.

16. Gerosa M, Meroni PL, Cimaz R. Safety considerations when prescrib­­ing im­munosuppres­sion medication to pregnant women. Expert Opin Drug Saf 2014; 13(12): 1591– 1599. doi: 10.1517/ 14740338.2014.951326.

17. Levy RA, de Jesús GR, de Jesús NR et al. Critical review of the cur­rent recom­mendations for the treatment of systemic inflam­matory rheumatic dis­eases dur­­ing pregnancy and lactation. Autoim­mun Rev 2016; 15(10): 955– 963. doi: 10.1016/ j.autrev.2016.07.014.

18. Mateus S, Malheiro M, Santos MP et al. Dermatomyositis onset in the puerperium period. BMJ Case Rep 2015; 2015. pii: bcr2015211025. doi: 10.1136/ bcr-2015-211025.

19. Nagy-Vincze M, Vencovsky J, Lundberg IE et al. Preg­nancy outcome in idiopathic inflam­matory myopathy patients in a multicenter study. J Rheumatol 2014; 41(12): 2492– 2494. doi: 10.3899/ jrheum.140438.

20. Váncsa A, Ponyi A, Constantin T et al. Pregnancy outcome in idiopathic inflam­matory myopathy. Rheumatol Int 2007; 27(5): 435– 439. doi: 10.1007/ s00296-006-0239-8.

21. Mintz G. Dermatomyositis. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15(2): 375– 382.

22. Gutr­rez G, Dagnino R, Mintz G. Polymyositis/ dermatomyositis and pregnancy. Arthritis Rheum 1984; 27(3): 291– 294.

23. Silva CA, Sultan SM, Isenberg DA. Pregnancy outcome in adult-onset idiopathic inflam­matory myopathy. Rheumatology (Oxford) 2003; 42(10): 1168– 1172. doi: 10.1093/ rheumatology/ keg318.

24. Kolstad KD, Fiorentino D, Li S et al. Pregnancy outcomes in adult patients with dermatomyositis and polymyositis. Semin Arthritis Rheum 2018; 47(6): 865– 869. doi: 10.1016/ j.semarthrit.2017.11.005.

25. Attarian S, Salort-Campana E, Nguyen K et al. Recom­mendations for the management of facioscapulohumeral muscular dystrophy in 2011. Rev Neurol (Paris) 2012; 168(12): 910– 918. doi: 10.1016/ j.neurol.2011.11.008.

26. Tawil R, van der Maarel S, Padberg GW et al. 171st ENMC international workshop: standards of care and management of facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2010; 20(7): 471– 475. doi: 10.1016/ j.nmd.2010.04.007.

27. Argov Z, de Vis­ser M. What we do not know about pregnancy in hereditary neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2009; 19(10): 675– 679. doi: 10.1016/ j.nmd.2009.07.004.

28. Srebnik N, Margalioth EJ, Rabinowitz R et al. Ovarian reserve and PGD treatment outcome in women with myotonic dystrophy. Reprod Biomed Online 2014; 29(1): 94– 101. doi: 10.1016/ j.rbmo.2014.03.013.

29. Johnson NE, Hung M, Nas­ser E et al. The impact of pregnancy on myotonic dystrophy: a registry-based study. J Neuromuscul Dis 2015; 2(4): 447– 452. doi: 10.3233/ JND-150095.

30. Hoogerwaard EM, van der Wouw PA, Wilde AA et al. Cardiac involvement in car­riers of Duchen­ne and Becker muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1999; 9(5): 347– 351.

31. Dar­ras BT, Mil­ler DT, Urion DK. Dystrophinopathies. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA et al (eds). GeneReviews®. Seattle (WA): University of Washington 1993– 2017. [online]. Available from URL: https: / / www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/ NBK1119.

32. Rudnik-Schöneborn S, Zer­res K. Outcome in pregnancies complicated by myotonic dystrophy: a study of 31 patients and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114(1): 44– 53. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2003.11.025.

33. Geifman-Holtzman O, Bernstein IM, Capeless EL et al. Increase in fetal breech presentation in female car­riers of Duchen­ne muscular dystrophy. Am J Med Genet 1997; 73(3): 276– 278.

34. Awater C, Zer­res K, Rudnik-Schöneborn S. Pregnancy course and outcome in women with hereditary neuromuscular disorders: comparison of obstetric risks in 178 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162(2): 153– 159. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2012.02.020.

35. Elsheikh BH, Zhang X, Swoboda KJ et al. Pregnancy and delivery in women with spinal muscular atrophy. Int J Neurosci 2017; 127(11): 953– 957. doi: 10.1080/ 00207454.2017.1281273.

36. Rudnik-Schöneborn S, Zer­res K, Ignatius J et al. Pregnancy and spinal muscular atrophy. J Neurol 1992; 239(1): 26– 30.

37. Scalco RS, Vieira MC, da Cunha Filho EV et al. Amyotrophic lateral sclerosis and riluzole use dur­­ing pregnancy: a case report. Amyotroph Lateral Scler 2012; 13(5): 471– 472. doi: 10.3109/ 17482968.2012.673
171.

38. Rooney JP, Vis­ser AE, D‘Ovidio F et al. A case-control study of hormonal exposures as etiologic factors for ALS in women: Euro-MOTOR. Neurology 2017; 89(12): 1283– 1290. doi: 10.1212/ WNL.0000000000004390.

39. Auger N, Quach C, Healy-Profitós J et al. Early predictors of Guil­lain-Bar­ré syndrome in the life course of women. Int J Epidemiol 2018; 47(1): 280– 288. doi: 10.1093/ ije/ dyx181.

40. Sax TW, Rosenbaum RB. Neuromuscular disorders in pregnancy. Muscle Nerve 2006; 34(5): 559– 571. doi: 10.1002/ mus.20661.

41. Pacheco LD, Saad AF, Hankins GD et al. Guil­lain-Bar­ré syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128(5): 1105– 1110. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001716.

42. Chan LY, Tsui MH, Leung TN. Guil­lain-Bar­ré syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(4): 319–325.

43. Nelson LH, McLean WT Jr. Management of Landry-Guil­lain-Bar­ré syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 65 (Suppl 3): 25– 29.

44. Luijckx GJ, Vles J, de Baets M et al. Guil­lain-Bar­ré syndrome in mother and newborn child. Lancet 1997; 349(9044): 27.

45. Watson WJ, Katz VL, Bowes WA Jr. Plasmapheresis dur­­ing pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 76 (3 Pt 1): 451– 457.

46. Clark AL. Clinical uses of intravenous im­munoglobulin in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(2): 368– 380.

47. McCombe PA, McManis PG, Frith JA et al. Chronic inflam­matory demyelinat­­ing polyradiculoneuropathy as­sociated with pregnancy. Ann Neurol 1987; 21(1): 102– 104. doi: 10.1002/ ana.410210120.

48. Rudnik-Schöneborn S, Rohrig D, Nicholson G et al. Pregnancy and delivery in Charcot-Marie-Tooth dis­ease type 1. Neurology 1993; 43(10): 2011– 2016.

49. Hoff JM, Gilhus NE, Daltveit AK. Pregnancies and deliveries in patients with Charcot-Marie-Tooth dis­ease. Neurology 2005; 64(3): 459– 462. doi: 10.1212/ 01.WNL.0000150933.65709.96.

50. Padua L, Di Pasquale A, Pazzaglia C et al. Systematic review of pregnancy-related carpal tun­nel syndrome. Muscle Nerve 2010; 42(5): 697– 702. doi: 10.1002/ mus.21910.

51. Padua L, Coraci D, Er­ra C et al. Carpal tun­nel syndrome: clinical features, dia­gnosis, and management. Lancet Neurol 2016; 15(12): 1273– 1284. doi: 10.1016/ S1474-4422(16)30231-9.

52. Padua L, Aprile I, Caliandro P et al. Carpal tun­nel syndrome in pregnancy: multiperspective fol­low-up of
untreated cases. Neurology 2002; 59(10): 1643– 1646.

53. Mondel­li M, Ros­si S, Monti E et al. Prospective study of positive factors for improvement of carpal tun­nel syndrome in pregnant women. Muscle Nerve 2007; 36(6): 778– 783. doi: 10.1002/ mus.20863.

54. van Slobbe AM, Bohnen AM, Bernsen RM et al. Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in general practice. J Neurol 2004; 251(3): 294– 297. doi: 10.1007/ s00415-004-0310-x.

55. Hol­land J, Bernstein J. Bel­l‘s palsy. BMJ Clin Evid 2011; 2011. pii: 1204.

56. Monini S, Lazzarino AI, Iacolucci C et al. Epidemiology of Bel­l‘s palsy in an Italian health district: incidence and case-control study. Acta Otorhinolaryngol Ital 2010; 30(4): 198.

57. Phil­lips KM, Heiser A, Gaudin R et al. Onset of bel­l‘s palsy in late pregnancy and early puerperium is as­sociated with worse long-term outcomes. Laryngoscope 2017; 127(12): 2854– 2859. doi: 10.1002/ lary.26569.

58. Katz A, Sergienko R, Dior U et al. Bel­l‘s palsy dur­­ing pregnancy: is it as­sociated with adverse perinatal outcome? Laryngoscope 2011; 121(7): 1395– 1398. doi: 10.1002/ lary.21860.

59. Ragupathy K, Emovon E. Bel­l‘s palsy in pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2013; 287(1): 177– 178. doi: 10.1007/ s00404-012-2506-0.

60. Salinas RA, Alvarez G, Daly F et al. Corticosteroids for Bel­l‘s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD001942. doi: 10.1002/ 14651858.CD001942.pub4.

61. de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH
et al. Combined corticosteroid and antiviral treat­ment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302(9): 985– 993. doi: 10.1001/ jama.2009.
1243.

62. Kofler M, Kronenberg MF. Bilateral femoral neuropathy dur­­ing pregnancy. Muscle Nerve 1998; 21(8): 1106– 1110.

63. Wong CA, Scavone BM, Dugan S et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 2003; 101(2): 279– 288.

64. Adelman JU, Goldberg GS, Puckett JD. Postpartum bilateral femoral neuropathy. Obstet Gynecol 1973; 42(6): 845– 850.

65. Babayev M, Bodack MP, Creatura C. Com­mon peroneal neuropathy secondary to squatt­­ing dur­­ing childbirth. Obstet Gynecol 1998; 91 (5 Pt 2): 830– 832

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se