Intrakraniálna stenóza – najlepšiu konzervatívnu liečbu je vhodné kombinovať so stentom


Autoři: MUDr. Michal Kováčik
Působiště autorů: Neurologické oddelenie Liptovská nemocnica s poliklinikou Liptovský Mikuláš
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2019; 82(4): 369
Kategorie: Komentář ke kontroverzím

Intrakraniálna aterosklerotická stenóza (ICAS) má pomerne vysokú prevalenciu u pacientov s CMP, tak ako udáva doc. Zeleňák. Avšak za skutočnú príčinu CMP (symptomatickú ICAS) sa dá pokladať len v približne v 5–10 % prípadov [1]. Dvojročné riziko recidívy CMP u ICAS je vysoké 25–30 % pričom najvyššie riziko recidívy je v prvých týždňoch po prekonanej CMP [2].

Za príčinu vzniku CMP pri ICAS sa pokladajú nasledujúce mechanizmy: 1. distálna hypoperfúzia spojená s nárastom plaku, 2. arterio-arteriálna embolizácia, 3. prekrytie odstupov penetrujúcich arteriol narastajúcou ICAS [2].

Relatívne problematické sa zdá byť hodnotenie stupňa stenózy, a to najmä v oblasti karotického syfónu. Opakované vzájomné porovnávanie jednotlivých metodík (TCD, CTA, MRA vs. DSA) neprinieslo jednoznačného víťaza [3], a tak definitívnym potvrdením suponovanej stenózy býva až DSA [4]. Ako uvádza doc. Zeleňák, zo štúdie WASID vyplynulo, že za závažnú ICAS je potrebné pokladať minimálne 70% stenózu [5].

Po predčasnom ukončení štúdie SAMMPRIS z dôvodu periprocedurálnych komplikácií pri liečbe symptomatickej ICAS pomocou stentu (14,7 %) [6] nastalo konzervatívne obdobie antitrombotickej liečby ako udáva prof. Herzig. I iné obdobne designované štúdie udávali obdobné % komplikácií stentingu [7]. Samotní autori štúdie SAMMPRIS odporúčali u pacientov s ICAS kombináciu ASA + klopidogrel, čo bolo v súlade s výsledkami štúdie CLAIR (ASA + klopidogrel vs. ASA) [8] a ako uvádza profesor Herzig aj s aktuálne platnými odporúčaniami [9].

Zo subanalýz neúspešných štúdií vyplynulo, že rizikom periprocedurálnych komplikácií v štúdii SAMMPRIS bola najmä skorá randomizácia (< 7 dní), nedostatok skúseností (ako zdôraznuje i doc. Zeleňák), zadná cirkulácia či stroke mimics [10]. Zdá sa, že symptomatická ICAS je v období prvý dní po CMP mimoriadnej instabilná a samotný stenting môže v tomto období ICAS skôr destabilizovať.

Do recentnej štúdie WEAVE [11] boli prísne zaraďovaní pacienti so symptomatickou ICAS (> 70 %), najskôr však 7. deň po CMP, a po zlyhaní predchádzajúcej antitrombotickej liečby. Štúdia bola zameraná na periprocedurálne komplikácie a bola predčasne ukončená, nakoľko sa podarilo naplniť cieľ skôr, než sa očakávalo. Výsledky boli prekvapivo pozitívne. Striktné dodržiavanie vyššie uvedených inklúznych kritérií zabezpečovalo periprocedurálne komplikácie na úrovni 2,3 % a deviácia od protokolu viedla ku komplikáciám až na úrovni 23,9 %. Pripomínam, že v štúdii SAMMPRIS boli komplikácie na úrovni 14,7% [7]. Najnižšie percento komplikácii sa v štúdii WEAVE dosahovalo, pokiaľ bol stenting realizovaný 21. deň po CMP [11].

Nakoľko štúdia WEAVE nemala komparátora vo forme antitrombotickej liečby, nemožno na základe jej výsledkov záverovať, či je stenting superiorný voči antitrombotickej liečbe. Môže však slúžiť ako odrazový mostík na ďalšiu randomizovanú štúdiu s už “vycibrenými” inklúznymi kritériami, čo sa stenting týka.

Naďalej zostávajú v platnosti odporúčania pre duálnu antiagregáciu po dobu 3 mesiacov (jako uviedol prof. Herzig). Pokiaľ však pred nami leží pacient spĺňajúci inklúzne kritéria štúdie WEAVE, realizovať u neho stenting ICAS 21. deň po CMP s použitím adekvátneho inštrumentária sa zdá byť vo svetle aktuálnych poznatkov správnym postupom.


Zdroje

1. Gorelick PB, Wong KS, Bae HJ et al. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke 2008; 39(8): 2396–2399. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.505776.

2. Caplan LR. Intracranial branch atheromatous disease: a neglected, understudied, and underused concept. Neurology 1989; 39(9): 1246–1250. doi: 10.1212/wnl.39.9.1246.

3. Feldmann E, Wilterdink JL, Kosinski A et al. The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) trial. Neurology 2007; 68(24): 2099–2106. doi: 10.1212/01.wnl.0000261488.05906.c1.

4. Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ et al. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21(4): 643–646.

5. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation 2006; 113(4): 555–563. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.578229.

6. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. New Engl J Med 2011; 365(11): 993–1003. doi: 10.1056/NEJMoa1105335.

7. Stryker Neurovascular; Wingspan Stent System, FDA Neurological Devices Advisory Committee Meeting 2012.

8. Wong KS, Chen C, Fu J et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol 2010; 9(5): 489–497. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70060-0.

9. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(7): 2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024

10. Fiorella D, Derdeyn CP, Lynn MJ et al. Detailed analysis of periprocedural strokes in patients undergoing intracranial stenting in Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS). Stroke 2012; 43(10): 2682–2688. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.661173.

11. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC et al. WEAVE trial: final results in 152 on-label patients. Stroke 2019; 50(4): 889–894. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023996.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se