Komentář ke kontroverzím
Kontroverze arteriovenózních malformací


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 643
Kategorie: Kontroverze

V rámci předkládaných kontroverzí je nutno všem autorům složit poklonu za vyvážený přístup a nedogmatické myšlení při obhajobě jednotlivých modalit. Podstatné části příspěvků se zaobírají studií ARUBA a interpretací jejích výsledků. Tyto výsledky byly přijaty rozporuplně, zejména vzhledem k metodologickým prohřeškům a nejednotnosti aktivního léčebného přístupu. Právě proto byla neurochirurgy navržena studie BARBADOS [1], která srovnává chirurgickou terapii vs. observaci u operabilních nízkostupňových arteriovenózních malformací (AVM). Její výsledky mají potenciál zjednodušit rozhodovací proces v indikaci aktivní léčby AVM a vyvést tápajícího klinika z temného hvozdu, kam byl předčasně zastavenou studií ARUBA uvržen. Analogický potenciál má studie TOBAS [2], která však opět plánuje srovnat přirozený průběh s aktivní léčbou napříč modalitami se zvláštním zřetelem na embolizaci provedenou před operací či stereotaktickým ozářením.

Doktorka Janoušková ve svém závěru dobře vyzdvihuje fakt, že endovaskulární embolizace je v léčbě piálních AVM metodou adjuvantní, která může být použita v rámci předoperační embolizace k omezení průtoku malformací, nicméně z čistě chirurgického pohledu je její přínos sporný. Embolizace je schopna kontrolovat přívody velké, které se většinou dají bez obtíží kontrolovat i během operace. Naopak drobné piální přívody z hloubi, které resekci komplikují nejvíce, nekontroluje.

Radiochirurgie je základní léčebná metoda pro hluboko uložené AVM Spetzler-Martinova stupně III, kde je její přínos nenahraditelný. Analogicky lze u menších AVM ozáření použít u pacientů starších či s vyššími riziky celkové anestezie. Pochopitelně je nutné brát v potaz názor pacienta a jeho aktivní rozhodnutí v rámci volby léčebné modality. Docent Liščák bohužel ve svém textu neuvádí kolik z 65 % pacientů primárně ozářených je ozářeno na jejich přání a kolik bylo odesláno k primárnímu ozáření neurochirurgem. Stejně tak neuvádí strukturu Spetzler-Martinových stupňů u primárně ozářených AVM. Otázkou zůstává míra informovanosti pacientů se zejména nízkostupňovými AVM odeslaných k primárnímu ozáření.

Ve své obhajobě chirurgického přístupu můj nejoblíbenější školenec a kolega dr. Bradáč dobře popsal indikace k neurochirurgickému ošetření AVM –  tedy nízkostupňové AVM, kde efektivita a nízká míra perioperačních komplikací jasně favorizuje tento způsob ošetření v porovnání s jakýmkoli jiným postupem [3].

Je nutno zdůraznit, že se jedná o onemocnění relativně řídké, i když v posledních letech častěji diagnostikované, jak připomíná prof. Herzig. Navíc jde o onemocnění velmi variabilní a rozhodnutí o aktivní léčbě, stejně jako její samotné provedení jakoukoli z nabízených metod, by mělo být prováděno v centrech s vysokou mírou zkušeností s těmito pacienty a trvalou dostupností všech metod. Z tohoto pohledu nelze jinak než navrhnout centralizaci péče o tyto pacienty v rámci několika neurochirurgických center v České republice a jejich vedení v centrálním registru, např. pod hlavičkou České neurochirurgické společnosti.

Závěrem jednoduchá pravidla obecně přijatá neurochirurgickou komunitou:

  • Spetzler-Ponce A (dříve Spetzler-Martin Ia II) –  operace –  rizika mnohem nižší než přirozený průběh a skoro 100% efektivita.
  • Spetzler-Ponce B (dříve Spetzler-Martin III) –  individuálně všechny čtyři léčebné modality či jejich kombinace.
  • Spetzler-Ponce C (dříve Spetzler-Martin IV a V) –  observace. Rizika a efektivita jsou v takové nerovnováze, že přirozený průběh je pro pacienta výhodnější.

prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

Ústav klinických neurooborů, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha


Zdroje

1. Teo M, St George J, Lawton MT. Time for BARBADOS after ARUBA trial. Br J Neurosurg 2015;29(5):635– 6.

2. Darsaut TE, Magro E, Gentric JC, et al. Treatment of Brain AVMs (TOBAS): study protocol for a pragmatic randomized control­led trial. Trials 2015;6:497.

3. Bradac O, Charvat F, Benes V. Treatment for brain arteriovenous malformation in the 1998– 2011 period and review of the literature. Acta Neurochir 2013;155(2):199– 209.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2016 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se